sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 30

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 30)

Общее состояние крайне тяжелое. Больной без со­знания, перед потерей сознания возможны судороги. Разлитой диффузный «красныйцианоз», холодный пот. Зрачки резко расширены, реакция на свет вялая. ЧД более 60в1 мин, дыхание поверхностное, аритмичное, возможен переход в брадипноэ.Аускультативные шумы над легкими не прослушиваются, картина «немого» легкого.

Тоны сердцарезко приглушены, тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин) с возможным появлениеммерцательной аритмии, АД резко снижено или не определятся. рН крови сдвигаетсяв сторону декомпенсированного метаболического ацидоза, р аО2 уменьшается до 50 иниже мм рт. ст., р аСО2 возрастает до 70-80 мм рт. ст. и выше. Признаки общей дегидра­тации достигают своего максимума. Усугубляются признаки острой правожелудочко­вой недостаточности.Принципы лечения.

Исходя извышеизложенного, принципы лечения астматическо­го статуса, вне зависимости от его стадии, должны иметь следующие направления:Глава 6. Острая дыхательная недостаточность1091. Устранение гиповолемии.2. Купирование воспалительного отека слизистой бронхиол.3. Стимуляция бета-адренергических рецепторов.4. Восстановление проходимости бронхиальных путей.Неотложная помощь при лечении медленно развивающегося АСЛечение астматического статуса 1 стадии. Для удобства изложения данного материа­ла тактику лечения целесообразно условно подразделить на вопросы оксигенотерапии, инфузионной терапии и медикаментозного воздействия.Оксигенотерапия. Для купирования гипоксии больному подается увлажненныйчерез воду кислород в количестве 3-5 л/мин, что соответствует его концентрации30-40% во вдыхаемом воздухе.

Дальнейшее увеличение концентрации во вдыхаемомвоздухе нецелесообразно, т. к. гипероксигенация может вызвать депрессию дыхатель­ного центра.Весьма эффективна ингаляция гелиокислородной смеси (75% гелия + 25% кис­лорода) длительностью 40—60 мин 2—3 раза в сутки. Смесь гелия и кислорода за счетболее низкой плотности, по сравнению с воздухом, легче проникает в плохо вентили­руемые участки легких, что значительно снижает гипоксемию.Инфузионная терапияИнфузионную терапию рекомендуется проводить через катетер, введенный в под­ключичную вену.

Помимо технических удобств, это дает возможность постоянно кон­тролировать ЦВД. Для адекватной регидратационной терапии оптимальным являетсяиспользование 5% раствора глюкозы в количестве не менее 3—4 л в первые 24 часа, в по­следующем глюкозу рекомендуется вводить из расчета 1,6 л/м2 поверхности тела. В рас­твор глюкозы следует добавлять инсулин в соотношении 1 ЕД на 3—4 г глюкозы, чтосоставляет 8—10 ЕД инсулина на 400 мл 5% раствора глюкозы и 1,5—2 г КО. Следуетпомнить, что часть инсулина, введенная в раствор глюкозы, адсорбируется на внут­ренней поверхности системы для в/в вливания, поэтому, расчетную дозу инсулина(8-10 ЕД) следует увеличивать до 12-14 ЕД.

Суммарный суточный объем инфузион­ной терапии, в конечном счете, должен определяться не вышеуказанными величина­ми (3—4 л/24 ч), а исчезновением признаков дегидратации, нормализацией ЦВД ипоявлением почасового диуреза в объеме не менее 60—80 мл/час без применения ди­уретических препаратов. При развитии острого и подострого легочного сердца объеминфузии должен быть ограничен и начато лечение данной патологии.Для улучшения реологических свойств крови в расчетный объем суточной инфу­зии рекомендуется включить 400 мл реополиглюкина, а на каждые 400 мл 5 % глю­козы добавлять 2 500 ЕД гепарина. Использование в качестве инфузионной среды дляустранения гиповолемии 0,9% раствора хлористого натрия не рекомендуется, так как онможет усилить отек слизистой бронхов.Введение буферных растворов типа 4% раствора соды при астматическом статусе 1 ст.не показано, так как у больных на данном этапе заболевания имеется субкомпенсированный метаболический ацидоз в сочетании с компенсаторным дыхательным алкало­зом.Медикаментозное лечениеЛечение астматического статуса начинают с в/в введения эуфиллина.

Эуфиллин(2,4% раствор) назначается в первоначальной дозе 4—6 мг/кг массы больного и вво­дится медленно в/в капельно за 20 мин. При быстром введении данного препаратавозможно возникновение гипотензии. Поддерживающая инфузия эуфиллина для не­курящих 0,4—0,6 мг/кг/час; курящих — 0,6—0,9 мг/кг/час; при сопутствующей сердеч­ной недостаточности, заболеваниях печени, легочном сердце — 0,2—0,4 мг/кг/час допоНЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯклинического улучшения состояния больного, затем та же доза еще через 6—8 часов.Если нет возможности использовать автоматическое устройство, то скорость введе­ния эуфиллина 1 мг/кг/час может быть достигнута при введении раствора, состояще­го из 500 мл 5% глюкозы с 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина со скоростью 40 капель в минуту.Следует помнить, что высшая суточная доза эуфиллина составляет 2 г.

Использованиеэуфиллина при лечении астматического статуса обусловлено его положительным эф­фектом на бета-адренергические рецепторы и опосредованным воздействием на нару­шенную энергетику клеток.Кортикостероиды. Их использование способствует повышению чувствительности[3-адренергических рецепторов. Введение препаратов данной группы осуществляетсяпо жизненным показаниям.

Это обусловлено свойствами гормонов оказывать неспе­цифическое противовоспалительное, противоотечное и антигистаминное действие.Глюкокортикоиды вводятся в/в капельно или струйно каждые 3—4 часа. Преднизолонназначают в/в, из расчета 1мг/кг каждые 3-4 часа, гидрокортизон 1 мг/кг/час. Крат­ность их введения зависит от клинического эффекта. Максимальная доза преднизолона, необходимая для купирования астматического статуса 1 ст. может приближаться к1 500 мг, но в среднем составляет 200—400 мг.Если состояние больного с началом лечения улучшается, продолжают вводитьпреднизолон в дозе 0,5 мг/кг каждые 4 часа, затем интервалы удлиняются.В последние годы наряду с парентеральным введением преднизолона его назнача­ют внутрь по J 0—20 мг в сутки. После выведения из статуса суточную дозу преднизо­лона ежедневно уменьшают на 20—25%.Разжижение мокроты во время астматического статуса рекомендуется осуществ­лять парокислородными ингаляциями, в/в введением 10% раствора натрия йодида от10 до 30 мл в сутки; амброксола (ласольвана) в/в или в/м по 30 мг 2—3 раза в день илиприемом препарата внутрь в той же дозе 3 раза в день; проведением перкуссионного ивибрационного массажа грудной клетки.В ряде случаев в комплексную терапию астматического статуса целесообразновключать ингибиторы ферментов протеолиза.

Эти препараты блокируют действие ме­диаторов аллергии и воспаления в бронхопульмональной системе, уменьшают отеч­ность бронхиальной стенки. В/в капельно вводится контрикал 10 000-40 000 ЕД/сутв/в, ингитрил по 15 — 60 ЕД/сут в/в, гордокс 300 000-500 000 ЕД/сут в/в.Прочие лекарственные средства1. Бета-адреностимуляторы можно применять у больных молодого возраста безсопутствующей сердечной патологии при резистентности к проводимой терапии эуфиллином и глюкокортикостероидами. Можно использовать изадрин в/в в первона­чальной дозе 0,1 мкг/кг/минуту каждые 15 минут; алупент 0,5 мл 0,5% р-ра в/в илив/м; тербуталин 0,5 мл 0,05% р-ра в/м 2—3 раза в сутки; ипрадол 2,0 мл 1 % р-ра в 300мл 5% глюкозы в/в капельно.

Предпочтение нужно отдать тербуталину или ипрадолу,так как они являются высокоселективными b-адреностимуляторами . В ходе лечениябета-адреностимуляторами необходимо контролировать ЧСС и АД каждые 30 минут,уровень миокардиальных ферментов (лучше МВ-КФК изоферментов) в крови еже­дневно.Терапия бета-адреностимуляторами может проводиться только в случае отсутс­твия их передозировки, на фоне восстановленной чувствительности b-рецепторов(то есть на фоне адекватной терапии глюкокортикостероидами), у лиц, не имеющихсопутствующей сердечной патологии, при отсутствии нарушений ритма сердечнойдеятельности, тахикардии не выше 130 в минуту, при АД не выше 160/95 мм рт.

ст.Глава 6. Острая дыхательная недостаточность1112. Антибиотики. Их назначение во время астматического статуса оправдано тольков 2-х случаях:• при наличии у больного рентгенологически подтвержденного инфильтрата влегких;• при обострении хронического бронхита с наличием гнойной мокроты.Примечание. В данной ситуации следует избегать назначения пенициллина, цефалоспоринов: они об­ладают гистаминлиберирующим действием.3.

Диуретики. Противопоказаны, так как усиливают дегидратацию. Их использова­ние целесообразно только при наличии хронической сердечной недостаточности иисходно высоком ЦВД (более 140—150 мм водного столба). Если же у больного имеет­ся исходно высокое ЦВД в сочетании с гемоконцентрацией, то введению диуретиковследует предпочитать кровопускание.4. Витамины, хлористый кальций, кокарбоксилаза, АТФ. Введение нецелесообразно- клинический эффект весьма сомнителен, а вред очевиден (опасность возникнове­ния аллергических реакций).5. Наркотики, седативные. Введение противопоказано — возможно угнетение дыха­тельного центра и кашлевого рефлекса.

Можно использовать галоперидол — нейро­лептик с умеренным седативным действием. Не угнетает дыхание и не вызывает арте­риальную гипертензию (доза 2— 10 мг). Сибазон (диазепам,валиум)— может вызыватьугнетение дыхания (доза 2-10 мг).6. Антихолинергические препараты: атропин, скополамин, метацин. Снижают тонусгладких мышц, особенно если они были спазмированы, но, в то же время, уменьшаютсекрецию желез трахеобронхиального дерева, в связи с чем применение препаратовданной группы во время статуса не показано.7.

Муколитики: ацетилцистеин, трипсин, хемотрипсии. От использования препара­тов данной группы во время статуса лучше воздержаться, так как их клинический эф­фект проявляется только в фазе разрешения статуса, т. е. когда становится возможнымих попадание непосредственно в сгустки мокроты.Лечение астматического статуса 2 стадииПринципиальных отличий в лечении астматического статуса 2 ст., в сравнениис 1 ст., нет. Инфузионная терапия осуществляется в том же объеме и по тем же пра­вилам, но при наличии декомпенсированного метаболического ацидоза (рН кровименее 7,2) производится его целенаправленная коррекция буферными растворами.Медикаментозная терапия аналогична, однако дозу гормонов (из расчета на преднизолон) приходится увеличивать в 1,5—2 раза и введение их осуществляется каждый часили непрерывно в/в капельно.Отсутствие эффекта в течение 2—3 часов и сохранение картины «немого легкого»указывает на необходимость бронхоскопии и посегментарного лаважа бронхов.При появлении признаков ОДН II—III ст.

Характеристики

Список файлов книги