sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Дыхание: запах мочи, ацетона, алкоголя7. Шея: ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий8. Грудная клетка: частота, глубина, ритмичность дыхания9. Сердце: нарушение ритма (брадикардия); источники эмболиисосудов мозга (митральный стеноз)10. Живот: увеличение печени, селезенки или почек11. Руки: артериальное давление, гемиплегия, следы инъекций12. Кисти: частота, ритм и наполнение пульса, тремор13.
Ноги: гемиплегия, подошвенные рефлексы14. Моча: недержание или задержка, белок, сахар, ацетонВ первую очередь, при обследовании больного следует исключить ЧМТ. При малейшем подозрении следует сделать рентгенологическое исследование черепа в 2-х проекциях.Очаговая неврологическая симптоматика позволяет высказать предположение о наличии острого нарушения мозгового кровообращения.Свежие прикусы языка или старые рубцы на нем с большой степенью вероятностибудут указывать на эпилепсию.Диагноз истерической комы следует выставлять только после полного исключенияорганической патологии. Следует подчеркнуть, что данное осложнение истерии, несмотря на бытующее мнение, относится к довольно редким.Наличие множественных следов подкожных инъекций в типичных местах будет говорить о сахарном диабете, а множественные следы внутривенных инъекций, часто в самыхнеожиданных местах, позволяет предположить наркоманию.При малейшем подозрении на гипогликемическое состояние, не дожидаясь лабораторного подтверждения, следует срочно в/в ввести 40—60 мл 40% р-ра глюкозы.Если у больного в последующем окажется даже кетоацидотическая кома, его состояние от этого не ухудшится, а при гипогликемии данным простым способом лечениябудет сохранена жизнь пострадавшего.Глава 5.
Обморок, коллапс, кома935.4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯС ПОСТЕПЕННЫМ НАЧАЛОМКоматозные состояния, развивающиеся постепенно в условиях стационара, какправило, не представляют затруднений в диагностике. Так, если у больного имеетсяострая печеночная недостаточность, не поддающаяся лечению, то в последующем унего может развиться печеночная кома. Основные причины возникновения постепенной и продолжительной потери сознания приведены в табл.5.5.Вопросы диагностики и лечения коматозных состояний, приведенных в даннойтаблице, рассматриваются в соответствующих главах учебника.Таблица 5.5. Наиболее распространенные причины и диагностические признаки коматозныхсостояний с постепенным началом и продолжительной потерей сознания(по Colin OgiMe, 1987)Причина1.
Травма2. Сосудистые нарушения3. Опухоль4. Инфекция(см. Глава 19)5. Эпилепсия(см. Глава 23)1. Уремия(см. Глава 12)2. Диабет(см. Глава'15)3. Гипогликемия(см. Глава 15)4. Печеночная кома(см. Глава 12)Диагностические признаки1. Мозговая патология (см. Глава 14)Повреждение наружных покровов или костей черепа, кровотечение илиликворея из носа или ушейГемиплегия (гемипарез), гипертензия, ригидностьшейных мышц (при субарахноидальном кровоизлиянии)Очаговая симптоматика ЦНС, отек диска сосочка зрительного нерва нзстороне пораженияИстечение гноя из носа или ушей, ригидность мышц шеи, лихорадкаСудороги при осмотре или в анамнезе, рубцы или свежие следыприкусывания на языкеП.
Метаболическая патологияУремический запах изо рта, дегидратация, мышечные подергивания,ретинопатия, протеинурияЗапах ацетона изо рта, дегидратация, ретинопатия (микроаневризмы), сахар икетонные тела в мочеПотливость, дрожь, может присутствовать симптом БабинскогоЖелтуха, спленомегалия, кровавая рвота, «хлопающий» треморIII. Интоксикация (см. Глава 16)1.АлкогольЗапах алкоголя изо рта, гиперемия лица (следует внимательно искать ЧМТ)2. Психотропные препараты Нарушение дыхания, умеренная гиперсаливация3. Угарный газНарушение дыхания, характерная гиперемия5.5.
ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ С НЕИЗВЕСТНЫМНАЧАЛОМ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮНаибольшие трудности в работе врачей-реаниматологов возникают при поступлении в отделения интенсивной терапии больных с неизвестным началом и продолжительностью коматозного состояния. В данных ситуациях дополнительную информацию дает беседа с родственниками или соседями, доставившими пострадавшего встационар.
Следует выяснить причины, вызвавшие внезапную и продолжительнуюпотерю, сознания или возникновение постепенной и продолжительной комы. Клинический осмотр больных рекомендуется проводить по вышеприведенным схемам(см. табл. 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5). Внимательный осмотр пострадавшего иной раз можетдать гораздо больше информации, чем множество лабораторных и функциональныхметодов исследований: пониженная температура тела в жаркое летнее время, сниженный тургор кожи и наличие следов пролежней могут указывать на длительность коматозного состояния, устойчивая анизокория в сочетании с алкогольным опьянениемдолжна, в первую очередь, навести на мысль о наличии ЧМТ, и т. д.94НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ5.6. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОТЕРЕ СОЗНАНИЯЕсли врач является свидетелем внезапной потери сознания, следует запомнить, а впоследующем и описать данное состояние согласно табл.
5.3.Порядок оказания неотложной помощи1. Устранить потенциально опасные для жизни пострадавшего внешние факторы:электрический ток, газ, пламя и т. д.2. Если вышеуказанные внешние факторы не угрожают жизни пострадавшего идеятельность его сердечно-сосудистой и дыхательной систем адекватна, больномуследует придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножнымконцом и не перемещать его до тех пор, пока не будут приняты следующие дополнительные меры:• обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, пояс;обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам;хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус);• при затяжном обмороке следует растереть тело, обложить теплыми грелками;показано в/м введение 1 мл 1 % раствора мезатона или п/к 1 мл 10% раствора кофеина;при выраженной гипотензии и брадикардии п/к — 0,5—1 мл 0,1% раствора атропинасульфата.Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.ЕСЛИ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ ПРОДОЛЖАЕТСЯ БОЛЕЕ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ, СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ О РАЗВИТИИ КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ И ПРИНЯТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ:1.
Убедиться в наличии дыхания, пульса на сонных артериях; если они отсутствуют, начать реанимационные мероприятия, как при остановке сердца (см. Глава 26.ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ).2. При наличии судорог, чтобы избежать прикусывание языка, вложить подходящий предмет (но только не металлический!) между зубами больного; купировать судорожный синдром (см. Глава 25.
ПРОЧИЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ.3. В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остановить его (см. Глава 9.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ).4. Поискать в карманах или бумажнике медицинскую карточку (эпилептика,диабетика и т. п.) или лекарства, способные вызвать потерю сознания, произвести осмотр больного по схеме, приведенной в табл. 3.5.5. Защитить больного от перегревания или переохлаждения (см.
Глава 10. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ И ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ).6. Если причина комы остается все еще неясной, следует провести неспецифическое симптоматическое лечение, лабораторную и инструментальнуюэкспресс-диагностику.Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.Неспецифическое симптоматическое лечение1.
Введите в/в 40—60 мл 40% раствора глюкозы. Если причина коматозного состояния — гипогликемическая кома, больной придет в сознание. Во всех остальных случаях глюкоза будет усваиваться как энергетический продукт.Примечание. Сели у больного в последующем обнаружится даже кетоацидотическая кома, то введенная«данном количестве глюкоза не причинит вреда.2. Нормализуйте внутричерепное давление при признаках его повышения.3. Купируйте судорожные припадки (диазепам) при их наличии.4.
Начните борьбу с инфекцией при признаках бактериального менингита илигнойного отита.Глава 5. Обморок, коллапс, кома955. Восстановите КЩС и электролитный баланс.6. Введите витамин В, (тиамин оказывает кардиотрофическое и нейропротективное действие).7. При наличии признаков острого отравления подберите специфическое противоядие, начните антидотную терапию.8.
Защитите глаза. У больных, находящихся в коматозном состоянии, веки бывают приподняты, моргание отсутствует, в результате чего роговица высыхает. Дляпредупреждения этого осложнения необходимо периодически, по мере подсыхания роговицы, производить закапывания физиологического р-ра или растворасульфацила-натрия. Недопустимо наложение на роговицу влажных салфеток, т. к.,если медперсонал своевременно не произведет повторное смачивание, возможно ихприсыхай и е.Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.Желательно также (Карлов В.А., 1999) следить за величиной гематокрита (не менее30,0) и осмолярностью крови (не более 300).Целесообразно дополнить указанные выше мероприятия применением препаратов с нейропротективным, антиоксидантным эффектом (Верещагин Н.
В. с соавт.,2000):1) глиатиллин по 1000 мг (4 мл) 1 - 3 раза в сутки в/в медленно или капельно;2) мексидол 5% по 2 мл (100 мг): по 100-300 мг в/в капельно на изотоническомрастворе хлорида натрия со скоростью 60 капель в минуту или в/м по 100 мг 1 - 3 разав сутки; или: эмоксипин по 25—50 мг/сутки в/в капельно на 250 мл изотоническогораствора хлорида натрия 2 раза в сутки. Или: милдронат 10% в/в по 5 - 10 мл струйноили капельно на изотоническом растворе хлорида натрия;3) глицин 1,0—2,0 г в сутки сублингвально;4) семакс 1 % по 2 капли в каждый носовой ход 4—6 раз в день;5) мебраностабилизатор эссенциале по 5,0—10,0 в/в струйно на аутокрови;6) препараты для улучшения тканевого метаболизма цитохром С по 5 мл в/м.Или: цито-мак по 15 мг в/в.Лабораторная экспресс-диагностикаНаиболее часто причинами смерти коматозных больных бывают гипогликемия,передозировка лекарственных веществ, декомпенсированный метаболический ацидоз различной этиологии, гиперосмолярные состояния, гипоксия, бактериальныйменингит или эндокардит, тяжелые нарушения электролитного баланса, угрожающиежизни острые нарушения ритма сердечной деятельности и ЧМТ.
Исходя из этого,экспресс-диагностика должна включать в себя следующие неотложные исследования:• венозная кровь: общий анализ крови, гематокрит, глюкоза, осмолярность, седативные и токсические вещества, электролиты, мочевина или креатинин, функциональные пробы печени, коагулирующие свойства крови;• артериальная кровь: КЩС;• спинномозговая жидкость: цитоз, содержание белка, глюкоза;• моча: общий анализ мочи, кетоновые тела, сахар, седативные и снотворныелекарственные препараты.Диагностический алгоритм при неотложном состоянииДо выполнения РКТ или МРТ головного мозга (при наличии соответствующейаппаратуры) целесообразно выполнение следующих исследований (Н.
В. Верещагинс соавт., 2000): ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общие анализы крови имочи, глюкоза крови, электролиты плазмы, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), гематокрит, осмолярность крови, содержание мочевины, кре~%НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯтинина. Далее по возможности выполняются РКТ или МРТ головного мозга, УЗДПГ магистральных сосудов головы, транскраниальная допплерография, дупплексноесканирование.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
