sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 23
Текст из файла (страница 23)
КТ и МРТ могут быть нормальными или измененными. К заболеваниям этойгруппы относят:• субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы;• острый бактериальный менингит;• некоторые формы вирусного энцефалита.3. Заболевания, сопровождающиеся очаговыми стволовыми или латерализованнымимозговыми знаками с наличием или без изменений в цереброспинальной жидкости. КТ иМРТ обнаруживают патологические изменения. Эта группа включает:• мозговые кровоизлияния;• мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии;• абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы;• эпидуральные и субдуральные гематомы;• ушиб мозга;• опухоли мозга.По упрощенной классификации коматозные состояния разделяют на комы деструктивные (анатомические) и комы метаболические (дисметаболические) (Карлов В. А.,1999; Болезни нервной системы, 2003).Систематизация видов потери сознанияДля систематизированного подхода к вопросам диагностики и оказания неотложной помощи все несчастные случаи с потерей сознания удобнее всего рассматриватьпоследующим видам (ColinOgilvie, 1981):1.
Внезапная и кратковременная потеря сознания.2. Внезапная и продолжительная потеря сознания.3. Продолжительная потеря сознания с постепенным началом.4. Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью.Понятие «внезапная и кратковременная» предполагает длительность потери сознания от нескольких секунд до нескольких минут, а термин «постепенный и продолжительный» подразумевает часы или дни.Общие рекомендации при оказании неотложной помощиВопросы оказания неотложной помощи пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, имеют свою специфику: ограниченность во времени при угрожающем жизни состоянии, отсутствие анамнеза и истории заболевания заставляет врачабыть предельно собранным и точно выполнять нижеприведенные общие рекомендации.1.
По возможности следует опросить очевидца по схеме, приведенной в табл. 5.3.Правильная интерпретация полученных данных может явиться хорошим подспорьемв установке клинического диагноза.2. Любая разновидность потери сознания может быть как следствием, так и причиной черепно-мозговой травмы (ЧМТ), поэтому на первоначальных этапах диагностики и лечения ее нужно исключить или подтвердить. Не следует забывать и о том, чтопри внезапной потере сознания возможен удар головой о твердые предметы, что самопо себе может вызвать ЧМТ.3.
Довольно часто причиной коматозного состояния бывает алкогольное опьянение, однако даже при наличии его весьма характерных признаков, алкоголь нельзясчитать первопричиной комы, пока не будет исключена «пьяная» травма и не получено лабораторное подтверждение высокой концентрации алкоголя в крови.Глава 5. Обморок, коллапс, кома87Таблица 5,3. Схема опроса очевидца(ColinOgilvie, 1987 )• Время дня• Место• Провоцирующий фактор: жара, волнение, боль, переменаположения тела, физическая нагрузка и т.д.• Исходное положение тела: стоя, сидя, лежа• Крик• Цвет кожи: бледность, гиперемия, цианоз• Пульс: частота, ритмичность, наполнение• Движения: судорожные или непроизвольные, локальные илиобщие• Травма при падении, непроизвольное мочеиспускание• Длительность припадка• Симптомы восстановления; головная боль, спутанностьсознания, нарушения речи, парез и т.д.4.
При обследовании больного, потерявшего сознание, нужно определить степень нарушения сознания, его этиологию и оценить общее состояние больного.5.2. ВНЕЗАПНАЯ И КРАТКОВРЕМЕННАЯПОТЕРЯ СОЗНАНИЯНаиболее частой причиной внезапной и кратковременной потери сознания могутбыть:1. Обморок (синкопе, синкопальное состояние).2. Преходящее сужение или окклюзия артерий, кровоснабжающих головной мозг.5.2.1. Обморок (синкопе, синкопальное состояние)Клиническая картина обморока (синкопе, синкопального состояния) обычно достаточно стереотипна и представлена 3 периодами.Первый: предсинкопальное состояние (предобморок, липотимия) длительностьюот нескольких секунд до 1—2 минут. Возникают головокружение, дурнота, потемнение в глазах, звон в ушах, ощущения нарастающей общей слабости и неминуемогопадения и утраты сознания.Второй: собственно обморок, или синкопе, продолжительностью 6—60 с.
Характеризуется утратой сознания на фоне пониженного АД, слабого лабильного пульса,иногда - брадикардии, поверхностного дыхания, бледности кожных покровов, общей мышечной гипотонии. Глаза закрыты, зрачки расширены. Обычно человек неподвижен, тонус мышц снижен, однако при особо глубоких обмороках возможнынесколько клонических или тонико-клонических подергиваний, непроизвольныемочеиспускание и — крайне редко - дефекация. Непроизвольное мочеиспускание и(или) дефекация более характерны для эпилептического припадка.Третий: пара-, или постсинкопальный период, длящийся несколько секунд: восстановление сознания, ориентировки в себе, месте, времени, происходящем с амнезией второго периода. Протекает с тревожностью, выраженной общей слабостью, тахикардией, учащением дыхания.Иногда клиника ограничивается предсинкопальным состоянием, иногда сознаниеможет утрачиваться мгновенно, без предшествующего предсинкопального состояния(при ортостатическом или кардиогенном вариантах обморока).Быстрое восстановление сознания в горизонтальном положении тела подтверждает правильность диагноза обморока.88НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯПатогенез и классификация с учетом этиологического или провоцирующего факторов.
Исходя из особенностей патогенеза, выделяются нейрогенные, соматогенные(чаще кард йоге иные), экстремальные и полифакторые синкопальные состояния (деление носит условный характер). Нейрогенные синкопе обусловлены дисфункциейнервной, прежде всего вегегативной системы. Соматогенные синкопе сопровождаютзаболевания внутренних органов, протекающие с периодическими пароксизмальными расстройствами общего кровообращения и метаболизма. Экстремальные синкопе— следствие необычных условий среды обитания или чрезвычайно интенсивных воздействий на организм, возникающих при чрезвычайной ситуации и превышающихпределы физиологической переносимости (Акимов Г. А., Одинак М.
М., 2000).Нейрогенные синкопе1. Рефлекторные — следствие рефлекторных вегетативных реакций в виде активации парасимпатической и угнетения симпатической нервной системы с развитиемвазодилатации и брадикардии на фоне резкого снижения общего периферическогососудистого сопротивления с расширением, главным образом, периферических сосудов мышц, падением АД и уменьшением величины сердечного выброса (Самуэльс М.,1997; Вейн А.
М., 1998). Наиболее частый вариант кратковременной утраты сознания.Обычно возникают в положении стоя, редко — в положении сидя. В ы д е л я ю т :•вазовагальные (вазодепрессорные, простые) — обычно провоцируются страхом, стрессом или болью. Наиболее распространены среди здоровых молодых людей;• синокаротидные (синдром каротидного синуса) — следствие брадикардии, вазопареза или их сочетания;• ситуационные (при мочеиспускании, дефекации, кашле, глотании, после приема пищи (последний вариант наиболее характерен для лиц пожилого возраста).
В основе — резкое повышение внутри грудного давления при натуживании, вызывающееснижение венозного притока и уменьшение величины сердечного выброса.• ортостатнческие — возникают при переходе человека из горизонтального состояния в вертикальное в результате недостаточности симпатических механизмовподдержания АД в вертикальном положении.
Ортостатическое синкопе, исходя изего патогенеза, может быть проявлением:— первичной вегетативной недостаточности (при синдроме Шая-Дрейджераили идиопатической артериальной ортостатической гипотензии);— вторичной вегетативной недостаточности при:— вегетативной полинейропатии (диабетической, алкогольной, амилоидной);— медикаментозной терапии Препаратами с гипотензивным, сосудорасширяющим эффектом (нитраты, антидепрессанты, транквилизаторы, мочегонные и проч.);— гиповолемии, обусловленной кровопотерей, рвотой, повышенным диурезом,дегидратацией);— длительного постельного режима с развитием детренированностисердечно-сосудистой системы.2.
Эмоциогенные (психогенные) — следствие воздействия эмоционального стресса, испуга или сильной боли с развитием патологической стресс-реакции. Факторамириска являются неврозы и неврозоподобные состояния.3. Ассоциативные — следствие патологических условнорефлекторных реакций навоспоминания о пережитой ранее патогенной ситуации, повлекшей развитие синкопе.Глава 5. Обморок, коллапс, кома894. Дисциркуляторные — следствие внезапного церебрального ангиоспазма с развитием регионарной ишемии головного мозга, нарушения кровотока в магистральныхсосудах иди застойной гипоксии головного мозга.
Факторами риска являются нейроциркуляторная дистония (астения), церебральные васкулиты, мигрень, церебраль• ные гипертензивные кризы, дисциркуляторная энцефалопатия, аномалии строения икомпрессия сонных и(или) вертебральных артерий, артериальная гипотензия на фонестенозирующего поражения церебральных артерий (см. далее раздел 5.2.2.).5. Дезадаптационные — следствие дезадаптации гомеостатических механизмов в условиях действия на организм нагрузок возрастающей интенсивности — ортосч атических, двигательных, тепловых и иных, а также при неблагоприятных условиях срс'ыобитания.Соматогенные синкопе1. Кардиогенные — обусловлены недостаточным выбросом левого желудочка.
Утрата сознания может быть внезапной, в отличие от рефлекторных обмороков.• Обструктивные кардиогенные синкопы обусловлены препятствием кровотоку в сердце или магистральных сосудах (при стенозе аорты, гипертрофической кардиомиопатии, легочной гипертензии, тампонаде сердца, миксоме предсердия и проч.).• Аритмические кардиогенные синкопе — следствие пароксизмальных нарушений ритма сердечных сокращений при пароксизмальной тахикардии, атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлинения интервалаQT и др.2. Анемические — следствие гемической гипоксии при уменьшении количестваэритроцитов и содержания гемоглобина в крови.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
