sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 46
Текст из файла (страница 46)
Фентанил. Синтетический аналгетик, производный пиперидина; дает быстрый,сильный, но короткий аналгетический эффект. По аналгетической активности в 80—100 раз превосходит морфин. Максимальный эффект при в/в введении отмечается че-158НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯрез 3—5 мин, при п/к или в/м введении — через 10—20 мин. Длительность клиническидостоверного аналгетического эффекта не более 30 мин. Возможные побочные эффекты: угнетение дыхания центрального генеза вплоть до апноэ, синусовая брадикардия,бронхоспазм, гипотензия.
Форма выпуска: ампулы по 2 мл 0,005% р-ра, флаконы по5-10 мл.Б. Дроперидол. Нейролептическое средство из группы бутирофенолов, оказывающее сильное, быстрое, сравнительно кратковременное действие. Обладает мощнымпротивошоковым и противорвотным эффектом. При в/в введении эффект начинаетпроявляться через 2—3 мин, достигая максимума через 10—15 мин и держится в течение 30—40 мин. Остаточный эффект отмечается еще в течение 2—4 часов.
Возможныепобочные эффекты: возникновение экстрапирамидной симптоматики (головокружение, шаткость походки и т. д.), нарушение терморегуляции центрального генеза, резкое падение АД у больных, долго лечившихся гипотензивными препаратами. Формавыпуска: ампулы по 2 мл 0,25% раствора, флаконы по 5-10 мл.В. Таламонал. Комбинированный препарат, содержащий в 1 мл 2,5 мг дроперидолаи 0,05 мг феитанила, т.
е. это смесь данных препаратов в соотношении 50:1. В настоящее время данный препарат в лечебную сеть поступает редко.Примечание. В настоящее время существуют данные о целесообразности использования вместо фентанила наркотических аналгетиков более длительного действия, что объясняется длительностью формирования зоны некроза (около 6 часов).7.2.2.1. Тактика проведения Ш1А при ОИМВышеуказанные препараты (фентанил и дроперидол) для купирования болей приОИМ вводятся внутривенно.Первоначальная доза фентанила назначается в объеме 2 мл, за исключением трехгрупп больных:1.
Возраст более 60 лет.2. Наличие любого вида и степени дыхательной недостаточности.3. Масса больного менее 50 кг.В данных группах первоначальная доза фентанила должна составлять 1 мл.Первоначальная доза дроперидола назначается в зависимости от исходного систолического артериального давления:1. АД до 100 мм рт. ст.
— 1 мл.2. АД до 120 мм рт. ст. — 2 мл.3. АД до 140 ммрт. ст. — 3 мл.4. АД до 160 мм рт. ст. и выше — 4 мл.Подобранные по данным показаниям дозы препаратов вводятся в разведении на20 мл изотонического раствора хлорида натрия, в одном шприце, медленно, со скоростью — 1 мл фентанила за 2 мин.Через 3—5 минут после проведения НЛА производится оценка ее эффективностипо трем параметрам:• динамика болевого синдрома;• число дыханий в 1 мин;• ЧСС и АД.Возможны три варианта динамики болевого синдрома:1. Болевой синдром и его иррадиация в типичные точки купировались полностью.2.
Болевой синдром значительно ослаб, однако сохраняется его слабая иррадиацияв типичные точки.3. Болевой синдром практически исчез, однако у больного остаются неприятныеощущения в области сердца без иррадиации. Данное состояние трактуется как «остаточный болевой синдром» (А. С. Сметнев, 1961).Глава 7. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы159При втором варианте динамики болевого синдрома допустимо повторное в/в введение 1 мл фентанила, через 5—10 мин после его первоначального введения, при условии, что число дыханий у больного стало не реже 14—15 в 1 мин. Если же дыханиестало реже, то следует перейти на использование аналгетиков, не обладающих выраженным воздействием на дыхательный центр.При третьем варианте динамики болевого синдрома для его купирования можноиспользовать трамал 50-100 мг в/в, аналгин 1-2 г в/в + димедрол 0,01-0,02 г в/в илианалгин 1-2 г в/в + пипольфен 0,05-0,1 г в/в (при артериальной гипертензии), дексалгин по 25 мг внутрь (начало действия через 15 мин, максимальный эффект развивается через 30-40 мин, длительность действия до 4-6 часов).Возможные усложнения НЛА при ОИМ1.
Угнетение дыхания центрального генеза (см. Глава 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯНЕДОСТАТОЧ НОСТЬ). Данное осложнение, как правило, не развивается дальше появления признаков ОДН 1 ст. Для его купирования достаточно проведения оксигенотерапии в течение 10—15 мин.2. Рефлекторная гипотензия купируется в/в капельным введением 200—400 мл полиглкжина или использованием сосудоактивных препаратов (мезатон, норадреналини т. д.).3. Рефлекторная синусовая брадикардия легко купируется в/в или в/м введением0,3-0,6 мл 0,1 % раствора атропина.Обычно вышеперечисленные осложнения возникают редко.3. Наркотические аналгетики.
Наибольшее распространение имеют следующие препараты:• морфин 10—20 мг (1—2 мл 1% раствора);• омнопон 20—40 мг (1-2 мл 1-2% раствора);• промедол 20-40 мг (1—2 мл 1—2% раствора);• при гипотензии — фортрал 30-60 мг (1-2 мл 3% раствора).при резистентном болевом синдроме — наркоз или оксибутират натрия; при остаточных болях—трамадол, аналгин 1-2 г в/в + димедрол 0,01-0,02 г в/в или аналгин 1-2 гв/в + пипольфен 0,05-0,1 г в/в (при артериальной гипертензии).В зависимости от выраженности болевого синдрома, данные препараты вводятсяв дозе 1—2 мл в/в, в/м или п/к.
Для уменьшения побочных эффектов данных препаратов (брадипное, тошнота, рвота), их использование целесообразно сочетать с холинолитиками (атропин), нейролептиками (например: дроперидол, ориентировочныедозы — см. выше) или антигистаминными препаратами. К использованию аминазинаследует относиться с осторожностью, т.
к. данный препарат довольно часто вызываету больных неуправляемую гипотензию, а при исходном систолическом АД менее 150мм рт. ст. от его назначения следует воздержаться.III. Оксигенотерапия. Оксигенотерапию рекомендуется проводить всем больнымОИМ независимо от процента некроза и наличия осложнений. Особенно важна оксигенотерапия при болевом синдроме, сердечной недостаточности, так как в этих ситуациях вероятность развития гипоксии увеличивается, что приводит к негативнымгемодинамическим реакциям (тахикардия, гипертензия). Оптимальной является ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 4—6 л/мин.IV.
Профилактика аритмий. С целью профилактики аритмий в настоящее времяиспользуют глюкозо-калий-магний-инсулиновую смесь (глюкоза 5% р-р — 200,0 +КС1 2г +MgSО 4 2 г + инсулин 8 ЕД) или калия и магния аспарагинат 250 мл в/в капельно.Примечание. Назначение лилокаина для профилактики аритмий нецелесообразно в связи с короткимпериодом действия и возможным развитием гипотензии.160НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯV. Ограничение размеров очага поражения достигается проведением адекватногообезболивания (см.
выше), фибринолитической терапии, использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови, уменьшением гемодинамическойнагрузки на миокард. Для достижения этой цели используются антикоагулянты прямого действия, нитраты, бета-блокаторы, дилтиазем, антиагреганты и фибринолитики.7.2.2.2. Использование препаратов, улучшающихреологические свойства крови при ОИМС целью улучшения реологических свойств крови используют антикоагулянты,антиагреганты. Среди антикоагулянтов наиболее широкое распространение получилгепарин. Гепарин назначается еще на этапе скорой помощи в дозе 10—15 тысяч ЕД. Впоследующем, в течение 7—10 суток, его назначают 4—6 раз в сутки.
Доза гепарина перед каждым введением подбирается так, чтобы добиться увеличения времени свертывания крови и активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ) в 2—3 разапо сравнению с нормой. Если больному проводилась тромболитическая терапия, тогепарин назначают на 2-е сутки. Следует отметить, что применение нитроглицеринаснижает активность гепарина, а высокие дозы нитроглицерина (более 350 мкг/мин)вызывают снижение концентрации антитромбина III в плазме крови.Противопоказания к гепаринотерапии:1) тромбоцитопения;2) геморрагические диатезы любой этиологии;3) недавние (в течение 10 дней) кровотечения;4) перикардит;5) острая аневризма сердца;6) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.Из антиагрегантов при ОИМ целесообразно назначение аспирина в дозе не более300 мг/сутки.
Данную дозу назначают в один или два приема с первого дня развитияинфаркта миокарда и продолжают терапию до 6 месяцев. В этой дозе аспирин блокирует синтез наиболее мощного стимулятора агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции— тромбоксана А2 и не приводит к торможению синтеза простациклина, которыйоказывает вазодилатирующее и антиагрегантное действие.Примечание. 1. При терапии антикоагулянтами прямого действия, помимо определения свертываемости крови, один раз в сутки следует проводить исследование мочи на форменные элементы крови (эритроциты). Допускается умеренная микрогематурия (6—8 эритроцитов в поле зрения), а при значительной(20—30 эритроцитов в поле зрения), следует снизить суточную дозу гепарина.2. Определение кровоточивости при использовании гепарина является неинформативным исследованием.7.2.2.3.
Тромболитическая терапия при ОИМПричиной развития ИМ наиболее часто является тромботическая окклюзия коронарной артерии, поэтому фибринолитическая терапия, проведенная в ранние срокиразвития ИМ, может значительно улучшить прогноз заболевания. Однако проведение нерациональной фибринолитической терапии может привести к развитию реканализационных осложнений: коллапса, сложных нарушений ритма, поэтому необходимо учитывать все показания и противопоказания к проведению этой терапии. В.В. Руксин (1994) выделяет следующие показания и противопоказания к проведениюфибринолитической терапии:Показания к фибринолитической терапии:1) развивающийся ИМ (ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающихфакторов более 30 минут и сопровождающаяся подъемом сегмента ST на ЭКГ);Глава 7.
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 1612) первые 6-12 часов инфаркта миокарда;3) рецидивирующее (пролонгированное) течение ИМ;4) тромбоз и эмболия магистральных и периферических сосудов;5) нестабильная стенокардия.Абсолютные противопоказания:1) кровотечения;2) геморрагические диатезы любой этиологии;3) хирургические вмешательства;, травмы давностью до 2 недель;4) временная трансвенозная элекгрокардиостимуляция;5) обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в последние 6 месяцев;6) неконтролируемая артериальная гипертензия;7) заболевания головного мозга (структурные, сосудистые);8) декомпенсированный сахарный диабет;9) тяжелые нарушения функции почек или печени;10) злокачественные новообразования;11) активный туберкулезный процесс;12) бронхоэктатическая болезнь;13) варикозное расширение вен пищевода;14) беременность;15) эндокардит;16) исходная гипокоагуляция.Относительные противопоказания:1) возраст старше 75 лет;2) нарушения сердечной проводимости, при которой может возникнуть необходимость трансвенозной электрокардиостимуляции;3) выраженный атеросклероз мозговых и периферических артерий;4) диабетическая ретинопатия;5) стрептококковые инфекции в течение последних 3 месяцев (для применениястрептокиназы или анизолированного плазминоген-стрептокиназного активированного комплекса (АПСАК);6) хронический геморрой;7) аллергические реакции в анамнезе;8) предшествующее лечение антикоагулянтами или тромболитиками;9) тяжелая недостаточность кровообращения;10) кардиогенный шок.Выбор препарата для проведения фибринолитической терапии в течение первых 3часов не имеет большого значения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
