sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 56
Текст из файла (страница 56)
ст. в течение последующих 2—6 ч.Это позволяет уменьшить опасность развития необратимых изменений со стороныголовного мозга и внутренних органов и смерти больного. Больные должны госпитализироваться в отделение интенсивной терапии и реанимации.Примечание. При подозрении на развитие или развитии внутри мозгового кровоизлияния не рекомендуют проводить гипотензивную терапию при артериальном давлении ниже 180/105 мм рт. ст.Экстренное купирование гипертонического криза производится при состояниях, угрожающих жизни больного:• острая гипертоническая энцефалопатия, особенно судорожная форма;• субарахноидальное кровоизлияние;• внутри мозговое кровоизлияние;• острый ишемический инсульт;• острая левож ел уд очковая недостаточность;• острая коронарная недостаточность;• расслаивание аорты;• эклампсия с гипертоническим кризом;• гипертонический криз при феохромоцитоме;• гипертонический криз при инфаркте миокарда.При лечении гипертонической энцефалопатии для быстрого снижения артериального давления рекомендуется использовать нитропруссид натрия или лабеталол.При лечении гипертонической энцефалопатии не рекомендуется применять клофелин,метилдопу и бета-блокаторы (наличие измененных сосудов головного мозга является противопоказанием для их назначения).Если гипертоническая энцефалопатия осложняется судорожным синдромом, оптимальным препаратом для его купирования является сибазон (синонимы: реланиум,седуксен, диазепам) в дозе 10—30 мг в/в медленно.При коронарной недостаточности, инфаркте миокарда гипотензивную терапию следует начинать с нитроглицерина или нитропруссида натрия по вышеописанной методике.Назначение 2—4 мл 0,25% раствора дроперидола внутривенно на изотоническомрастворе хлорида натрия вызывает быстрый (уже через 2—4 мин) клинический и гипотензивный эффект.
Следует избегать применения нифедипина, гидралозина, диазоксида.При острой левожелудочковой недостаточности для снижения АД рекомендуетсясочетанная терапия нитропруссидом натрия, фуросемидом, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Нецелесообразно назначение бета-блокаторов, лабеталола, гидралазина, диазоксида.При расслаивающей аневризме аорты средством выбора для первичного лечения считается нитропруссид натрия в сочетании с бета-блокаторами (пропранолол,метапролол), которые вводят с такой скоростью, чтобы стабилизировать систолическое АД на уровне 100-120 мм рт.
ст., а диастол ическое — не более 80 ммрт. ст. Вместопропранолола можно воспользоваться внутривенным капельным введением лабеталола.Если больной плохо переносит нитропруссид натрия, можно использовать ганглиоблокатор арфонад в виде монотерапии или в сочетании с бета-адреноблокаторами.После стабилизации АД можно перейти на пероральную терапию гипотензивнымисредствами. Следует избегать применения нифедипина, гидралазина, диазоксида.При субарахноидальном кровоизлиянии препаратом выбора считается антагонисткальция нимодипин. Он обладает гипотензивным эффектом, а также вызывает значительное расширение мозговых артерий.
Лечение начинают с внутривенных капель-Глава 7. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 191ных вливаний: в течение первого часа по 15 мкг/кг, затем в случае хорошей переносимости — по 30 мкг/кг в час. При необходимости вливание может продолжатьсякруглосуточно, объем инфузии должен быть не менее 1 000 мл.
Через 5—14 дней переходят на прием нимодипина внутрь: в течение 7 дней по 60 мг через 4 часа независимо от еды (суточная доза 360 мг). Нимодипин снижает АД в среднем на 35/15 ммрт. ст. Если применение нимодипина не приводит к снижению АД до оптимальногоуровня, то переходят к внутривенному капельному введению нитропруссида натрия,лабеталола, гидралазина, дибазола. Не рекомендуется применять клофелин, метилдопуи бета-блокаторы.При внутримозговом кровоизлиянии АД необходимо снизить в целях остановки ипрофилактики кровотечения, однако снижать давление слишком интенсивно и до абсолютно нормальных цифр нецелесообразно.Brott и Read (1989) не рекомендуют гипотензивную терапию при артериальномдавлении ниже 180/105 мм рт. ст.
При АД в пределах 180/105—230/120 мм рт. ст. в течение 60 мин они рекомендуют пероральную терапию: лабеталол, нифедипин или каптоприл. Если пероральное лечение гипотензивными препаратами невозможно илинеэффективно, считается целесообразным внутривенное введение лабеталола.У больных с систолическим АД более 230 мм рт. ст. и диастолическим АД выше 120мм рт.
ст., сохраняющимся более 20 мин, авторы рекомендуют внутривенное введениелабеталола гидрохлорида по 20 мг первоначально и в дальнейшем каждые 10-20 минв такой же дозе до достижения удовлетворительного уровня АД.При диастолическом АД выше 140 мм рт. ст. целесообразно внутривенное введениенитропруссида натрия.Считается, что величины АД в результате гипотензивной терапии должны бытьследующими.
У больных, ранее имевших нормальные значения АД, эти величиныдолжны быть в пределах 160—170/95-100 мм рт. ст., а у лиц с предшествующей гипертензией систолическое АД должно быть равно 180—185 мм рт. ст., диастолическое —105—110 мм рт. ст. Не рекомендуется применять клофелин, метилдопу и бета-блокаторы.У больных с ишемическим инсультом при резком повышении АД или симптоматикегипертонического криза, препаратом выбора является нитропруссид натрия. Можнорекомендовать также лечение нимодипином. Не рекомендуется применять клофелин,метилдопу и бета-блокаторы.Лечение высокой артериальной гипертензии при эклампсии должно проводитьсяна фоне постоянного контроля АД.
Гипотензивные препараты назначаются при диастолическом давлении не ниже 100 мм рт. ст. Препаратом выбора является метилдопа. Если метилдопа не оказывает желаемого эффекта, можно назначить гидралазин,антагонисты кальция, бета-блокаторы. Эти препараты считаются безопасными прибеременности, однако следует помнить, что бета-блокаторы могут усилить сократительную функцию матки.Назначать ингибиторы АПФ, гидралазин и диуретики во время беременности нерекомендуется, так как эти препараты могут оказать неблагоприятное действие наплод. Нитропруссид натрия может использоваться для терапии рефрактерной гипертензии.Для купирования криза при эклампсии до сих пор широко применяется внутривенное введение дибазола, показано также внутривенное введение магния сульфата,особенно при развитии судорожного синдрома. Назначается также диазепам внутривенно.Гипертонический криз на фоне пороков сердца требует дифференцированного подхода, в зависимости от их вида и развившихся осложнений.Всем больным с данной патологией в/в назначается фуросемид из расчета 0,5—1мг/кг, при отсутствии эффекта данную дозу можно повторить через 20—30 мин.192НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯПри стенозе митрального клапана дополнительно медленно, в течение 5—10 минв/в вводится 1 — 1,5 мкг/кг клофелина.
Если у больного перед началом лечения отсутствовали признаки сердечной недостаточности и исходное ЧСС было более 100в 1 мин, в/в дополнительно назначается обзидан в дозе до 0,1 мг/кг. Если после еговведения развивается резко выраженная брадикардия, ее купируют введением атропина. При исходном наличии признаков острой сердечной недостаточности илиотсутствии эффекта от вышеуказанного лечения в течение 30—40 мин нужно переходить на использование нитроглицерина или его производных в первоначальной дозе10-20 мкг/мин.При недостаточности митрального клапана определяется исходное ЧСС и в/в капельно вводятся производные нитроглицерина в первоначальной дозе 10-20 мкг/минили ганглиоблокатор пентамин до 50 мт. При учащении сердечного ритма более чемна 10% по сравнению с исходным их введение прекращается и в/в дополнительно вводится клофелин в течение 10 мин до 1,5 мкг/кг, или, с учетом исходного АД, 2—4 млдроперидола.Гипертонический криз на фоне стеноза аортального клапана купируется медленнымв/в введением 1 — 1,5 мкг/кг клофелина, или 2—4 мл дроперидола.
У больных с недостаточностью аортального клапана использовать вазодилятаторы опасно, поэтому дляфорсированного уменьшения ОЦК рекомендуется вводить фуросемид в дозе 2 мг/кг.Если гипертонический криз возник на фоне острой почечной недостаточности, лечение начинается с в/в введения 200—400 мг фуросемида, затем в/в капельно вводитсянитропруссид натрия в дозе 0,1—5 мкг/кг/мин, лабеталол 1-4 мг/мин, эналаприлат0,625-1,25 мг, адалат — инъекционная форма нифедипина.
Препарат является антагонистом ионов кальция. Форма выпуска — ампулы по 5 мл (5 мг а ампуле). Вводят ввену сначала 1 мг (болюс), затем в разведении из расчета 1 мг/час или 17 мкг/мин.При феохромоцитоме М. С. Кушаковский (1995) приводит следующую схему лечения гипертонического криза. Поднимают головной конец кровати под углом 45° дляортостатического снижения АД, затем вводят внутривенно 5 мг фентоламина (5 мг сухого препарата в ампуле растворяют в I мл воды для инъекций), затем повторяют введение этой дозы каждые 5 мин до снижения АД (суточная доза 4 мкг/кг/сут).
Вместофентоламина можно использовать тропафен который вводится в/в струйно медленнов дозе 10-20 мг(1—2 мл 1% р-ра). В дополнение к основной терапии можно применитьдроперидол в/в или в/м (I мл 0,25% р~ра).В. В. Руксин (1995) указывает, что для купирования гипертонического криза прифеохромоцитоме можно вводить внутривенно капельно лабеталол, нитропруссид натрия.При развитии гипертонического криза у больных с травмой головы, в период после краниотомиии рекомендуется гипотензивная терапия лабеталолом илибета-блокаторами. Относительно противопоказаны при данной патологии нитропруссид натрия, нитроглицерин, нифедипин, диазоксид, гидралазин.Примечание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
