sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 66
Текст из файла (страница 66)
В нейзаложены окончания межреберных нервов (D 5 —D |2 ), поэтому любое воздействие напариетальную брюшину вызывает появление четко локализованных СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЙ.Соматические боли могут вызываться раздражением брюшины бактериальнымитоксинами, желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью и т. д.Они могут явиться следствием воспалительного инфильтрата, натяжения и перекручивания брюшины, а также результатом трения измененных воспалительных поверхностей. Боли, возникающие при повреждении межреберных нервов s забрюшиннойобласти, ничем не отличаются от болей при раздражении брюшины.
Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной, однако это наступает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серознуюоболочку больного органа и раздражения париетальной брюшины. В отличие от описанных выше висцеральных, соматические боли бывают постоянными. Больные лежат спокойно и стараются не двигаться.Наиболее вероятные причины возникновения острых болей в животе, вызванныхместными патологическими процессами, и принципы их лечения представлены втабл. 9.1.Таблица 9.1.
Местные патологические процессы, вызывающие острые боли в животе,и тактика их лечения (по Colin Ogilvie, 1987)Экстренная операцияКонсервативное лечение,экстренная или плановая операцияПерфорация полого органа, внутрибрюшинныекровотечения при разрыве паренхиматозныхорганов, расслаивающая аневризма брюшногоотдела аорты, внематочная беременность, тромбозмезентериальных сосудов, острый аппендицит,ущемленная грыжаОстрый панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки,острый сальпингит, острый пиелонефрит, острыйдивертикулит, острый холецистит, почечная и печеночная колики, инфаркт селезенки или почки,кишечная непроходимость9.1.1.2.
Отраженные болиНекоторые патологические состояния, локализующиеся в грудной клетке и позвоночнике, могут давать отраженные боли в брюшную полость (см. табл. 9.2).Таблица 9.2. Причины возникновения отраженных болейв брюшной полости (по Colin Ogilvie, 1987)Заболевания органовгрудной полостиПатология нервных корешкови мышц позвоночникаОИМ, перикардит, расслаивающая аневризма Компрессия позвоночника, выпадение межпозвогрудного отдела аорты, ТЭЛА, базальный плеврит, ночного диска, опоясывающий лишай, спиннаябазальная пневмония, разрыв пищеводасухоткаБольшинство вышеуказанных заболеваний органов грудной полости могут вызывать иррадиирующие боли в эпигастральную область, напоминающие перфорациюполого органа или печеночную колику. Диафрагм ал ьный плеврит иногда сопровождается болями в животе, болезненностью и ригидностью мышц в эпигастральной области, тупыми болями в плече на пораженной стороне.
В дифференциальной диагности-222НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯке данного состояния необходимо учитывать, что усиление болей связано с глубинойдыхания и сопровождается шумом трения плевры.Причиной появления острых отраженных болей в животе могут быть боли нервно-мышечного происхождения, чаще всего возникающие при сдавливании нервныхкорешков грудного и поясничного отделов позвоночника в результате острой компрессии позвонка или выпадения межпозвоночного диска. Характерным для них являетсячеткая взаимосвязь с движением позвоночника, кашлем. Эти боли обычно носят стреляющий, опоясывающий характер.Опоясывающий лишай может вызвать интенсивные боли в одной из половин живота еще до появления высыпаний, поэтому они могут быть похожи на боли при острых заболеваниях органов брюшной полости.9.1.1.3, Болевой синдром при системных заболеванияхРяд системных заболеваний, связанных с метаболической и гематологической патологией и некоторыми отравлениями, могут вызвать появление острых болей в животе (см.
табл. 9.3). В ряде случаев их возникновение связано со спазмом мышц брюшной стенки, в других причины болей на сегодняшний день неясны.Таблица 9.3. Системные заболевания, вызывающиеострые боли в животе (по Colin Ogilvie, 1987)МетаболическаяпатологияДиабет,аддисоническис кризы,гиперкальциемия.перегреваниеГематологическаяпатологияОстрый гемолиз (особеннопри серповидноклеточнойанемии), порфирия,аллергическая пурпура,тромбоиитопеническаяпурпураОтравленияТяжелые металлы (особенносвинец), четыреххлористыйуглерод, грибы,бактериальные токсины9.1.2. Рвота при острой патологии органов животаРвота является вторым по значимости синдромом при острой патологии органовбрюшной полости.
Тошноту следует расценивать как синдром, эквивалентный рвоте,т. к. порог раздражения, необходимый для возникновения последней, у разных людейявляется различным.При анализе причин возникновения рвоты у внезапно заболевшего пациентанужно помнить, что данный рефлекторный акт возможен при заболеваниях органовбрюшной полости и при некоторых системных заболеваниях. Сама по себе длительная рвота может вызвать дегидратацию с электролитными расстройствами и метаболическим алкалозом.При заболеваниях органов брюшной полости на первом месте по частоте возникновения внезапной рвоты находятся пищевые токсикоинфекции (см.
Глава 17. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ). Подтверждением данного диагноза является приемнедоброкачественной пищи; аналогичные симптомы могут наблюдаться и у другихчленов семьи. В летнее время следует помнить о возможном отравлении, особенно удетей, ядовитыми грибами и растениями (см. Глава 16. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ).Если же появлению рвоты предшествовало возникновение острых болей в животе, часто с точным указанием времени их возникновения, следует думать о хирургической патологии.Рвота при заболеваниях органов живота, за исключением острого гастрита, чащевсего является следствием:• сильного раздражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (например, острый аппендицит, острый некроз поджелудочной железы, перекручивание кисты яичника);Глава 9.
Неотложная помощь при хирургических болезнях223• непроходимости органа, стенки которого содержат гладкую мускулатуру (кишечник, желчные пути, мочеточник);• действия всосавшихся токсинов на мозговые центры.При сборе анамнеза относительно рвоты следует уточнить следующие характерные черты: когда наступила (вместе с болью или позднее)» частота, вид и содержимоервотных масс.Отношение болей и рвоты (когда наступила — вместе с болью или позднее).
Возникновение «ранней» рвоты сразу после болей характерно для внезапного раздражениябрюшины или брыжейки. Это возможно при острой непроходимости мочеточникаили при печеночной колике, остром панкреатите. При обтурационной непроходимости двенадцатиперстной кишки рвота возникает в самом начале болезни вместе сболью. Она бывает частой и внезапной, содержимое имеет желтый или зеленый цветвследствие наличия в нём примеси желчи. При обтурационной непроходимости дистальных отделов тонкого кишечника рвота может появиться через 3—5 часов. При непроходимости толстого кишечника рвота вообще не наблюдается или она появляетсяпоздно.
При остром аппендиците боли опережают рвоту на 3—4 часа, однако этот период может быть длиннее (12—24 часа). Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями. Почти никогда рвота не опережает болей.Частота рвоты зависит от течения болезни. При остром аппендиците в начальныйпериод частая рвота появляется тогда, когда отдельный участок отростка раздувается,что грозит перфорацией. Частая рвота в поздний период острого аппендицита обычноявляется симптомом распространения воспаления на брюшину.Рвота не бывает вообще или она очень редка при кровотечении в брюшную полость(например, при внематочной беременности). При перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки рвота появляется поздно, иногда через несколько часов.
При обтурационной непроходимости толстого кишечника рвоты обычно не наблюдается. Приинвагинации толстого кишечника рвоты вначале нет, что заставляет ошибочно думать об отсутствии характерных признаков острого воспаления. При высоком месторасположении непроходимости тонкого кишечника рвота бывает частой. При остромнекрозе поджелудочной железы рвота возникает очень часто, иногда продолжаетсянепрерывно.Вид и содержимое рвотных масс.
При остром гастрите, который часто симулируетострые заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного вмешательства, рвотные массы состоят из пищевых масс, иногда смешанных с желчью. В случаяхпеченочной и почечной колик рвотные массы содержат желчь. При перекручиваниикисты яичника у больнык часто наблюдаются рвотные движения, однако количестворвотных масс невелико. При обтурационной непроходимости тонкого кишечника характер рвотных масс изменяется в зависимости от периода, который прошел от появления непроходимости, и ее месторасположения. Характерным является постепенноеизменение рвотных масс. В начальный период они состоят из содержимого желудка,затем появляются зелено-желтые, окрашенные желчью массы, которые со временем становятся темно-зелеными и, наконец, коричнево-черным и, пахнущие калом.Коричнево-черные, с дурным запахом рвотные массы являются патогномоничнымидля далеко зашедшего процесса кишечной непроходимости как механической, так идинамической, что обычно встречается при продолжительном остром перитоните.Не следует забывать, что при длительной многократной рвоте любого происхождения появляются характерные боли в эпигастральной области, а если рвота носит неукротимый характер, возможно наличие примеси крови в рвотных массах в результатенадрыва слизистой в области пищеводно-желудочного соустья.224НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯРвота центрального происхождения возникает при раздражении рвотного центрахимическим путем или при повышении внутричерепного давления.
Характерным дляданного вида рвоты является ее сочетание с головной болью и очень редко с тошнотойи болями в животе.Рвота при некоторых системных заболеваниях (см. табл. 3.9) обусловлена метаболическими и эндокринными расстройствами: кетоацидозом* дизэлектремией, грубыми нарушениями КЩС и т. д. Характер рвоты может быть как постоянный, так и периодический, с болями в животе или без них.9.1.3. Нарушение функции кишечникапри острой патологии органов брюшной полостиНарушение функции кишечника наиболее часто встречается в виде двух проявлений: 1) задержки стула и газов, 2) поноса (диареи).Задержка стула и газов наблюдается в большинстве случаев заболеваний органовбрюшной полости, наиболее часто это бывает при кишечной непроходимости и перитоните.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
