sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 63
Текст из файла (страница 63)
Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитическойболезни новорожденных».Во всех остальных случаях следует тщательно оценить все возможные за и противпроведения данной операции. Переливание препаратов красной крови желательно начинать после остановки кровотечения.Переливание консервированной донорской кровивсегда имеет факторы риска:• иммунологический фактор (специфический и неспецифический);" инфекционный фактор (гепатит В, сифилис, ВИЧ и т. д.);" метаболический фактор (ацидоз, цитратно-калиевая интоксикация);• микросгустки;• холодовой фактор;ошибки и нарушения техники переливания.Чтобы четко представлять себе все достоинства и недостатки гемотрансфузий, нужно знать кислородно-транспортные функции крови (см.
Глава 1.АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА). Один литр донорской крови содержит 0,8 л крови и 0,2 л кон-Глава 8. Шоковые состояния211серванта, следовательно, гематокрит переливаемой крови будет уже не 0,40, а 0,32 г/л.Соответственно этому гемоглобин снижается со 150 до 120 г/л, а кислородная емкостьс 20 до 16% по объему. Известно, что к 3-ему дню хранения консервированной крови концентрация в ней фосфорных фракций гемоглобина, от которых зависит отдачакислорода тканям, заметно снижается. Так, содержание в гемоглобине такого важного вещества как 2, 3-ДФГ (2, 3-дифосфоглицерат), ответственного за транспортнуюфункцию кислорода кровью, уменьшается на 50%.
Следовательно, утилизация кислорода тканями реципиента из переливаемой крови 3-х дней хранения составляет не 5,а лишь 2—3% по объему, т. е., чтобы добиться полной компенсации в переносе кислорода донорской кровью, ее нужно переливать в 2 раза больше, чем была кровопотеря (теоретически). Кроме этого, доказано, что одна четверть донорской крови сразусеквестрируется. В консервированных эритроцитах прямо пропорционально срокамхранения уменьшается АТФ (в результате этого падает эластичность оболочки) чтозатрудняет их вход в капилляры и вызывает сброс через артериовенозный шунт, в результате этого транспорт кислорода еще больше нарушается.В условиях кислой среды консерванта уже через 15—20 мин начинают образовываться микросгустки, на 3-й сутки их определяется до 30 000, а на 21 сутки до 100 000шт.
в 1 мл крови. Часть из них в последующем задерживается в легких, способствуяформированию дистресс-синдрома легких.Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что при гемоглобине у больного ниже 70- 80 г/л и гематокрита ниже 25% нужно использовать кровь со сроком хранения не более3 суток, при остальных ситуациях можно использовать препараты красной крови ис большими сроками хранения.
При составлении программы инфузионной терапииследует помнить, что удельный вес донорской крови не должен превышать 60% объема кровопотери. Следует подчеркнуть, чтоодновременно (т. е. в процессе непрерывного лечения) введение более 2—2,5 л консервированной крови представляет серьезнуюопасность из-за возможности развития синдрома гомологичной крови (В. А. Климанский, Я. А.
Рудаев, 1984).В инструкции по применению компонентов крови (приказ МЗ РФ №363 от25.02.2002г.) написано: «По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппныхпо системе АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливаниерезус-отрицательных переносчиков газов крови 0(1) группы реципиенту с любой другойгруппой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса иливзвесь от допоров группы А(П) или В( 111).
по витальным показаниям могут быть перелитыреципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствииодногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(ГУ)>>.В дополнение к вышеизложенному необходимо знать следующее. В гражданскомпаспорте или в военном билете, у некоторых граждан может встретиться штамп, поставленный в медицинском учреждении с группой крови и резус-фактором. Пользоваться этими данными можно только при массовых поступлениях раненых и пораженных во время стихийных бедствий, военных действий и т. д. Во всех прочих случаяхперед каждой гемотрансфузией необходимо повторное определение группы крови ирезус-фактора реципиента.2. При наличии признаков острой сердечной недостаточности (ОСН), часто осложняющей шоковые состояния, показано использование сердечных гликозидов.
Приих назначении следует помнить, что данные препараты не рекомендуется вводить вразведении на глюкозе, особенно длительно, в/в капельно, т. к. сердечные гликозидыв данном веществе частично инактивируются, впрочем, не образуя токсических продуктов.212НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ3. Симпатоадреналовая реакция купируется адекватным обезболиванием, инфузионной терапией, стабилизаторами клеточных мембран, целенаправленным улучшением реологических свойств крови и т.
д.4. Гипоксия ликвидируется дачей кислорода в объеме не менее 30—40% (3—5 л/мин)во вдыхаемом воздухе, ацидоз устраняется по правилам, изложенным в Главе 4.КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ; неизбежные сопутствующие нарушенияводно-электролитного баланса корригируются методами, приведенными в Главе 3.ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН.5. Ингибиторы протеолитических ферментов.
Их рекомендуется использовать наранних стадиях шока. Данные препараты ингибирутот активность трипсина, калликреина, плазмина. Контроль эффективности — содержание диастазы мочи или крови,определение уровня трипсинемии.Ингитрил (апротинин) вводят в/в по 15-30 ЕД одномоментно, в крайне тяжелыхслучаях дозу увеличивают до 60 — 200 ЕД. Контрикал вводят в/в одномоментно,обычная доза 10 000—20 000 ЕД, в крайне тяжелых случаях дозу увеличивают до40 000-60 000 ЕД.
Гордокс вводят в начальной дозе 500 000 ЕД, затем по 50 000 ЕДкаждый час, в течение 14 часов, или каждые 2—3 часа по 100 000 ЕД. При улучшениисостояния суточная доза снижается до 300 000—500 000 ЕД.6. Антибиотикотерапия. Шоковое состояние сопровождается угнетением ретикулоэндотелия, что вызывает снижение способности организма к самоочищению от бактериальной флоры, поэтому в комплекс лечения необходимо включать антибиотики,однако следует помнить, что их назначение не является жизненно необходимым впервые часы проведения неотложных мероприятий. Лечение антибиотиками целесообразно начинать с препаратов цефалоспоринового ряда (цефазолин, цефалексин и г.д.) в сочетании с ампиоксом, гентамицином.
Идеальным, но далеко не всегда возможным вариантом антибиотикотерапии является подбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним конкретной микрофлоры, выявленной у данного больного.7. С первых этапов начала лечения гиповолемического шока следует постояннопомнить о возможности возникновения у больного преренальной формы острой почечнойнедостаточности (ОПН). При уменьшении давления в a. renalis до 80 мм рт.
ст. фильтрационная функция почек уменьшается, а при давлении 60 мм рт. ст. и менее полностьюпрекращается. Если это состояние будет длиться час и более, функциональное нарушение экскреторной функции почек может перейти в органическое. Поэтому, кактолько на фоне инфузионной терапии у больного отметится тенденция к подъему АД,следует начать проводить превентивное лечение ОПН. С этой целью можно вводитьв/в лазикс (фуросемид) по 40—60 мг 2—3 раза в сутки.
После стабилизации систолического АД на уровне 90—100 мм рт. ст. можно подключить в/в медленное введение2,4% — 10 мл эуфиллина 3—4 раза в сутки. Если при адекватной инфузионной терапиии положительной динамике ЦВД и АД моча не выделяется, следует прибегать к назначению осмодиуретиков. Оптимальным препаратом является 10—15—20% растворманнитола. Он хорошо фильтруется, но не реабсорбируется в почках. Рекомендуемаядоза: 1 — 1,5 г/кг массы больного. Если же и на фоне использования осмодиуретиковне удается получить мочи, это указывает на формирование грозного осложнения — ренальной формы ОПН.8.
При возникновении гипертермического синдрома (как правило, данное осложнение может развиться у больного после выхода из критического состояния) его лечение производится по принципам, изложенным в Главе 25. ПРОЧИЕ НЕОТЛОЖНЫЕСОСТОЯНИЯ.Глава 8. Шоковые состояния2139. Целенаправленное воздействие на реологические свойства крови достигается назначением препаратов типа гепарина, трентала, курантила.10. Гормоны.
Препараты данной группы (прсднизолон и его аналоги) при шоковыхсостояниях улучшают сократительнуюспособность миокарда, стабилизируют клеточные мембраны, оказываютдесенсибилизирующий эффект, обладают противовоспалительным и противоотечным действием, снимают спазм периферических сосудов, очем следует особенно помнить при желудочно-кишечных кровотечениях, т. к.
именнопри данной патологии от них следует воздержаться. Дозировка: до 30—50 мг/кг/24 ч,из расчета на преднизолон.11. Для подавления нежелательных эффектов со стороны ЦНС необходимо производить ее «блокировку». С этой целью наиболее целесообразно использовать в/в илив/м введение дроперидола в количестве 1—3 мл, в зависимости от исходного систолического АД.8.3.2. Тактика использования прессорных аминовНа этапе скорой помощи допустимо использовать прессорные амины по жизненным показаниям, при условии, что пострадавший после этого в течение ближайших20—30 мин поступит в лечебное учреждение.
В стационаре к их использованию следуетприбегать в том случае, если имеются бесспорные факты наличия острой сосудистойнедостаточности (см. выше). Препаратом выбора из данной группы является допмин(допамин). Форма его выпуска и механизм действия изложены в разделе 7.2.7.1. Принципы лечения кардиогенного шока. Для достижения устойчивого сосудосуживающегоэффекта допмин следут вводить с первоначальной скоростью не менее 5—10 мкг/кг/мин, постепенно увеличивая или уменьшая скорость введения. Оптимальной будеттакая скорость введения препарата, при которой систолическое АД будет возрастатьнебыстрее, чем на 10 мм рт. ст.
за 1 час. Внутривенное капельное введение препарата(при наличии показаний) возможно в течение нескольких суток.8.3.3. Принципы лечения травматического шокаОдной из главных задач лечения является возможно более раннее его начало с соблюдением преемственности оказания помощи на догоспитальном и госпитальномэтапах. Лечебно-реанимационные действия должны начинаться уже на месте происшествия и продолжаться во время транспортировки пострадавшего в стационар.На догоспитальном этапе применяются такие методы противошоковой терапии,которые не требуют большой затраты времени и достаточно надежны:1. Придание телу пациента оптимального положения (Тренделенбурга, Фовлера,Волковича-Дьяконова, дренажного, горизонтального на щите);2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
