sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 70
Текст из файла (страница 70)
В организме взрослого мужчины массой 70 кг содержится 5 000 мл крови (нормальный ОЦК для мужчин 70 мл/кг и 60 мл/кг для женщин). Зависимостьмежду объемом кровопотери и основными патофизиологическими сдвигами представлена в табл. 9.4.Таблица 9.4. Объем кровопотери и патофизиологические сдвигиОбъем кровопотерив % от ОЦКДо 15%До 30%До 40%До 60%До 80%Более 80%Факторы рискаНет. Возможна физиологическаякомпенсацияУровень волемии <90% отнормальных значенийГематокрит менее 25%Снижение коллоидноосмотического давления кровименее 20 мм рт. ст.Уменьшение содержанияфакторов свертывания кровименее 30% от нормыТромбоцитопения менее50 000/мм3Важнейшие патофизиологические сдвигиНет или транзиторная гипотонияУмеренное снижение сердечноговыбросаНедостаточность кислороднотранспортной функции кровиВозможность возникновения отекалегкихСтатистически значимые нарушения всистеме гемостазаУсиление расстройств в системегемостазаКлассификация кровотечений осуществляется по источнику, клиническим проявлениям, времени возникновения, в зависимости от локализации источника кровотечения, от объема дефицита ОЦК и скорости кровопотери.I.
По источнику;1. Артериальные кровотечения.2. Венозные кровотечения.3. Паренхиматозные (и капиллярные) кровотечения.4. Смешанные кровотечения.II. По клиническим проявлениям:1. Наружные кровотечения.2. Внутренние кровотечения.3. Скрытые кровотечения.III. По времени возникновения:1. Первичные кровотечения.2.
Вторичные кровотечения: ранние вторичные, поздние вторичные.IV. В зависимости от локализации источника кровотечения:легочные, пищеводные, желудочные, кишечные, почечные и т. д.V. В зависимости от объема дефицита ОЦК в процентах:I класс (легкая) 15% и менее (<750 мл);II класс (средняя) 20-25% (I 000-1 250 мл);III класс (тяжелая) 30-40 % (1 500-2 000 мл);IV класс (крайне тяжелая) более 40% (>2 000 мл).Глава 9. Неотложная помощь при хирургических болезнях235VI. По скорости кровопотери:1.
Молниеносные (чаще массивные).2. Острые кровопотери.3. Хронические кровопотери.I. Классификация кровотечений по источнику1. Артериальные кровотечения. Кровь алая вытекает пульсирующей струей. Если пострадавшему не оказать немедленной помощи (остановить кровотечение любым доступным методом), возможна быстрая гибель.2.
Для венозных кровотечений характерно вытекание крови медленной струей, темного цвета. Если повреждены вены мелкого диаметра, возможна спонтанная остановка кровотечения.3. При повреждении внутренних органов возможно возникновение паренхиматозных и капиллярных кровотечений. Они отличаются тем, что кровоточит вся тканеваяповерхность.II. Классификация по клиническим проявлениям1. Наружные кровотечения наблюдаются при травмах с повреждением наружныхпокровов тела и сложностей для диагностики не представляют.2.
Внутренние кровотечения являются наиболее трудными в диагностическом и лечебном плане, особенно при безболевом варианте их возникновения (см. раздел 9.1.данной Главы: ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ). Не следует забывать, что при внутриполостных кровотечениях кровь долго не сворачивается, а привнутритканевых весьма проблематично определить реальный объем кровопотери.3. Скрытые кровотечения не имеют ярких внешних проявлений и определяютсяспециальными методами исследования.III. Классификация по времени возникновенияВыделяют кровотечения первичные и вторичные. Первичные кровотечения возникают сразу после повреждения сосуда, а вторичные — через некоторое время и, в своюочередь, подразделяются на ранние и поздние. Ранние вторичные кровотечения возникают в первые часы или сутки после повреждения.
Основной причиной их возникновения является механический отрыв тромба в результате повышения АД или купирование сосудистого спазма. Поздние вторичные кровотечения, в основном, связаны снагноением раны, аррозией стенки сосуда или с нарушением свертывающих свойствкрови.IV. Классификация в зависимости от локализацииисточника кровотеченияВыделяют легочные, пищеводные, желудочные, кишечные, почечные и т. д.V. Классификация кровотечений в зависимостиот объема дефицита ОЦКСуществует значительное количество классификаций кровопотерь, что, в конечном итоге, вносит дезориентацию в выработку единых подходов к лечению.
С точки зрения автора, наиболее простой и оптимальной классификацией кровопотерь постепени тяжести является классификация Американской коллегии хирургов (WB.Saunders, 1982), выделяющая 4 класса кровотечений в зависимости от дефицита ОЦКи клинических проявлений (см. табл. 9.5).Острая кровопотеря в объеме менее 10% ОЦК (<500 мл) протекает бессимптомно,лечения, при отсутствии сопутствующей патологии, не требуется.236НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯТаблица 9.5. Классификация кровопотерьАмериканской коллегии хирурговКровопотеряI класс (легкая)II класс (средняя)III класс (тяжелая)V класс (крайне тяжелая)Дефицит ОЦК в % и мл15% и менее (<750 мл)20-25% (1 0,00-1 250 мл)30-40 % (1 500-2 000 мл)более 40% (>2 000 мл)Класс I. Клинические симптомы могут отсутствовать или появляется компенсаторная ортостатическая тахикардия (учащение ЧСС не менее 20 в 1 мин) при переводебольного из горизонтального в вертикальное положение.
Изменений АД, сознания имочеотделения не отмечается. Формируется дефицит интерстициального пространства, который довольно легко компенсируется.Класс II. Основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия(падение систолического АД не менее чем на 15 мм рт. ст.). В горизонтальном положении АД обычно в пределах нормы, но может быть и несколько понижено. Сознаниеясное, однако больной беспокоен или слегка заторможен, мочеотделение сохранено.Отмечается умеренное снижение сердечного выброса. Возможно развитие шоковогосостояния при длительном отсутствии компенсаторного лечения.
Шок обычно носитхарактер компенсированного обратимого (шок I стадии, Г. А. Рябов, 1979).Класс III. На первое место выступает артериальная гипотензия в положении лежаи олигурия (количество мочи 100—500 мл/24 ч). Появляются количественные нарушения сознания: оглушение (см. раздел 23.2. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫНАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ). При отсутствии срочного лечения развитие шокового состояния неизбежно. Шок обычно приобретает характер декомпенсированного обратимого шока (шок II стадии, Г. А.
Рябов, 1979).Класс IV. Характеризуется крайне низким АД (систолическое АД 50—60 мм рт.ст.).Сердечный выброс приобретает критический уровень, усиливается недостаточностькислородно-транспортной функции крови, нарастает дефицит факторов свертываниякрови, происходит дальнейшее снижение коллоидно-осмотического давления плазмы. Анурия. Усиливаются количественные нарушения сознания: глубокое оглушениеможет перейти в сопор, а затем и в кому. Развитие шокового состояния неизбежно. Шокможет приобрести необратимый характер (шок III стадии, Г. А. Рябов, 1979).
Без немедленной компенсации кровопотери возможна смерть от нарушения метаболизмажизненно важных органов и нарушений свертывающих свойств крови.Примечание. Молниеносная кровопотеря 50% (2 500 мл) ОЦК и более приводит к быстрой гибели больного от рефлекторной остановки сердца: синдром «пустого сердца». Общее состояние таких пострадавшихследует расценивать как предагональное и требует немедленных реанимационных мероприятий.VI.
Классификация по скорости развитияВыделяют молниеносные, острые и хронические кровопотери.1. Молниеносные кровопотери возникают при ранении сердца или аорты и, как правило, заканчиваются смертью пострадавшего.2. Острые кровопотери наблюдаются при повреждении крупных артерий или вен.При своевременной неотложной помощи жизнь пострадавшего можно сохранить.3.
Хронические кровопотери наблюдаются при таких заболеваниях, как геморрой,экзофитные опухоли толстого кишечника; с гранулирующих поверхностей ожоговыхран и т. д. Данный вид кровопотери не несет непосредственной угрозы для жизни иобычно требует проведения плановой терапии.Глава 9. Неотложная помощь при хирургических болезнях237Клиника. Наружные кровотечения затруднений для диагностики и определениятактики лечения не представляют. Сложности возникают, как правило, при безболевых вариантах хронических или острых внутренних кровотечений. Следует помнить,что при кровопотере до 10—15% ОЦК клиническая симптоматика бывает довольноскудная и проявляется умеренной тахикардией и одышкой; возможно возникновение обморочного состояния.
Помощь в вопросах диагностики и лечения при такихслучаях может оказать информация, приведенная в Главе 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС,КОМА и разделе 9.1. данной Главы: ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙПОЛОСТИ. При кровопотере более 15% ОЦК наступает централизация кровообращения и развивается типичная картина гиповолемического (геморрагического) шока(см. Глава 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).9.2.1. Общие принципы терапии наружной острой кровопотериОбщие принципы терапии острой кровопотери складываются из следующих компонентов:• немедленная временная остановка наружного кровотечения,• ликвидация дефицита ОЦК,*контроль эффективности терапии.Самым простым и эффективным методом немедленной временной остановки наружного кровотечения является сдавление пальцами кровоточащего сосуда в ране либовыше места его повреждения (см. рис.
9.1, 9.2).Рис. 9.1. Расположение основных артериальныхРис. 9.2. Точки прижатия артерийстволов(Г. Я. Авруцкий и соавт., 1988)(Г. Я. Авруцкий и соавт., 1988)1 — височная; 2 — затылочная; 3 — челюстная; 4 — сонная;5 — подключичная; 6 — подмышечная; 7 — плечевая; 8 — лучевая;9 — локтевая; 10, 11 — бедренная; 12, 13 — большеберцовая.Для остановки кровотечения из ран шеи и головы применяют пальцевое прижатие:— общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка C w у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;— наружной челюстной артерии к нижнему краю нижней челюсти на границе еезадней и средней трети;— височной артерии к височной кости в области виска впереди и выше козелкауха.238НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯПри кровотечениях из ран верхних конечностей пальцами следует прижать:— подключичную артерию к I ребру в надключичной области кнаружи от местаприкрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;— подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмышечной ямке;— плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхностиплеча у края двуглавой мышцы;— лучевую артерию к лучевой кости в точке определения пульса;— локтевую артерию к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхностипредплечья.Пережатие поврежденных магистральных сосудов нижних конечностей осуществляют в следующих точках:— бедренную артерию -~ ниже середины пупартовой связки к горизонтальнойветви лонной кости;— подколенную артерию — по центру подколенной ямки к суставному концубедренной кости;— артерию тыла стопы — на середине расстояния между наружной и внутреннейлодыжками ниже голеностопного сустава;— заднюю берцовую артерию — к задней поверхности внутренней лодыжки.Последующая временная остановка кровотечения, до хирургической обработкираны, достигается наложением давящей повязки или фиксацией конечности в максимально согнутом состоянии (см.
рис. 9.3). Если эти способы остановки кровотеченияоказываются неэффективными, используют наложение жгута (см. рис. 9.4). Следуетсоблюдать правила наложения жгута:Рис. 9.3. Временная остановкакровотечения из предплечья и кисти путемсгибания конечностиРис. 9.4. Наложение стандартногорезинового жгута.а - обертывание конечности полотенцем;б - жгут подведен под бедро и растянут;в — первый оборот жгута;г — закрепление жгута1. Проксимальнее раны и максимально ближе к ней накладывают мягкую прокладку из одежды или любого другого материала, стараясь избежать складок.2.
Перед наложением жгута для обеспечения оттока крови из поврежденной конечности ее приподнимают на 20—30 с.3. Жгут следует накладывать так, чтобы его начальный участок перекрывался последующими турами.4. При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается, исчезает пульс и бледнеют кожные покровы ниже его наложения.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
