sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 71
Текст из файла (страница 71)
К одежде пострадавшего или жгуту надежно фиксируют записку с указаниемдаты и времени его наложения.Глава 9. Неотложная помощь при хирургических болезнях2396. Конечность иммобилизуют с помощью транспортной шины или подручныхсредств. Жгут нельзя закрывать бинтовой повязкой, он должен быть хорошо виден!7. На этапе эвакуации через каждые 1,5 часа (зимой через 20—30 мин) жгут расслабляется для восстановления кровотока в конечности, а поврежденный сосуд на этовремя прижимается пальцем выше места ранения.8. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугойдавящей повязки. Обычно этого бывает достаточно.
При ножевом ранении крупноймагистральной вены можно провести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающий жгут.Дальнейшая тактика лечения острой кровопотери изложена в разделе 8.3.2. Тактика лечения гиповолемического шока.9.2.2. Общие принципы инфузионной терапии острых кровотеченийВ качестве инфузионных сред для проведения инфузионной терапии наиболеечасто используют:• препараты консервированной крови: эритроцитарная масса, плазма свежезамороженная, альбумин;• кровезаменители: растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин), гидрооксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол, HAES и др.), растворы желатины,солевые растворы (изотонический р-р хлорида натрия, Рингер-лактат, лактасол и др.),растворы Сахаров (глюкоза, глюкостерил и др.).Препараты консервированной кровиЭритроцитарная масса.
Главная цель применения эритроцитарной массы — поддержание адекватной доставки 02 к тканям. Факторами, влияющими на потреблениетканями кислорода, являются МОС (СВ), содержание 02 в крови и коэффициент экстракции 0 2 .Примечание. МОС (СВ) зависит от функционального состояния миокарда, АД, ОЦК и реологическихсвойств крови.Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения позволяют однозначно утверждать, что недостаточность транспорта 02 формируется при кровопотере не менее 40% ОЦК (см. табл.
9.1), следовательно, использовать эритроцитарнуюмассу как переносчик кислорода нужно при кровопотере III—IV класса.В инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.02.2002 г. №363, содержится следующая информация: «Показанием к переливанию переносчиков газов крови приострой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 — 30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 — 80 г/л,гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений».Свежезамороженная плазма (криоплазма).
Единственным признанным Американским и Европейским обществами трансфузионной медицины показанием к переливанию криоплазмы является наличие клинически значимого дефицита факторовсвертывания крови, поэтому назначать данный препарат следует при дефиците ОЦКне менее 40-60%.Примечание.
Совершенно необоснованным является использование криоплазмы для коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, для парентерального питания и т.д.Растворы альбумина высокой концентрации (10% и 20% р-р) следует использоватьтолько для коррекции коллоидно-осмотического давления крови. По данным Cochranand al. (1999) альбумин рекомендуется назначать при его исходном уровне в плазмекрови 20 г/л и ниже и коллоидно-осмотическом давлении плазмы менее 20 мм.
рт. ст.,а такой уровень обычно бывает при кровотечениях IV класса. Достигаемый объем от-240НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯносительно введенного объема после в/в введения 10% раствора альбумина в равномколичестве 5% р-ра глюкозы — 50%. Следует подчеркнуть, что альбумины низкойконцентрации (5%) для восполнения ОЦК не имеют преимуществ перед растворамиискусственных коллоидов.КровезаменителиРастворы декстранов (реополиглюкин, полиглюкин). Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), состоящими из полимеров глюкозы. Средняямолекулярная масса 40 000 и 70 000 Д. Большая молекулярная масса и высокое КОДобеспечивают длительное нахождение полиглюкина в сосудистом русле. Достигаемыйобъем относительно введенного объема — 120% за счет привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства.
Максимальной дозой полиглюкинаявляется 1,5—2 г/кг/24 ч. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый синдром (повреждение легких, почек, гипокоагуляция), возникновение интерстициальной гипергидратации. Введение декстранов может сопровождаться аллергическимии анафилактическими реакциями.
Данные факторы риска способствуют снижениюбылой популярности декстранов.Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (рефортан, стабизол, инфукол, HAES идр.). Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), полученными изамилопектинового крахмала, и состоящие из полимеризованных остатков глюкозы.Средняя молекулярная масса 200 000 Д. Достигаемый объем относительно введенногообъема — 100%.
Не привлекают в сосудистое русло жидкость из интерстициальногопространства. Препарат долго удерживается в сосудистом русле (максимальный эффект действия 6—8 ч), не проникают в интерстициальное пространство и не вызывают отеков. Растворы ГЭК улучшают реологические свойства крови, не высвобождаютгистамин, отсутствуют аллергические реакции, нет риска инфекции (А. Д. Тиканадзе,1999).Растворы желатины. Желатина является высокомолекулярным водорастворимымвеществом животного происхождения.
В сравнении с другими белками не обладаетспецифичностью, что делает возможным использовать его в качестве кровезаменителя. Желатиноль — 8% р-р частично гидролизованного пищевого желатина. Молекулярная масса 20 000 Д. Достигаемый объем относительно введенного объема — 50%.Растворы желатиноля следует применять с большой осторожностью у больных, находящихся в состоянии шока, так как данный препарат может вызвать увеличение выброса интерлейкина-1, который стимулирует воспалительные изменения эндотелия(Е. М. Шихман, А.
Д. Тиканадзе, 2001), привести к снижению концентрации фибриногена, способствовать выбросу гистамина.Солевые растворы (изотонический р-р хлорида натрия, Рингер-лактат, лактасол идр.). Изотонический р-р хлорида натрия был первым препаратом, использованнымдля лечения кровопотерии дегидратации. В настоящее время используется как донатор натрия и хлора при потерях жидкости интерстициального пространства.
Послев/в введения через 3 часа полностью уходит из сосудистого русла. Возможны отрицательные эффекты при использовании больших объемов: периферические отеки,отек легких. В критических ситуациях можно использовать струйное в/в введение длякратковременной коррекции ОЦК.Растворы Сахаров (глюкоза, глюкостерил и др.). Включение растворов глюкозы впротокол инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере целесообразно только для профилактики и лечения гипогликемии.
В критических ситуацияхможно использовать струйное в/в введение для кратковременной коррекции ОЦК.Глава 9. Неотложная помощь при хирургических болезнях241Основные задачи инфузионной терапиипри кровопотерях различного классаВ патогенезе острой кровопотери первичны гиповолемия и снижение сердечноговыброса, а затем анемия и другие патофизиологические сдвиги (см. табл. 9.1).Класс I. Восполнение дефицита объема интерстициального пространства, а не сосудистого русла.
Достигается сочетанным использованием кристаллоидов и плазмозамещающих растворов (искусственных коллоидов).Класс II. Восполнение нормального сердечного выброса для обеспечения перфузиитканей путем устранения дефицита объема сосудистого русла (дефицит ОЦК). Достигается сочетанным использованием кристаллоидов и плазмозамещаюших растворов(искусственных коллоидов).Класс III. Восстановление кислородно-транспортной функции крови, сердечноговыброса, коллоидно-осмотического давления плазмы, факторов свертывания крови.Достигается сочетанным использованием различных форм эритроцитарной массы(эритроцитарная масса; эритроцитарная взвесь; эритроцитарная масса, обедненнаялейкоцитами и тромбоцитами; эритроцитарная масса, размороженная и отмытая), всочетании с кристаллоидами и плазмозамещающими растворами (искусственнымиколлоидами).Класс IV.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
