sumin-neotlozhnye_sostoyania (846520), страница 73
Текст из файла (страница 73)
Основным синдро: иом КМ является снижение ВЧД (П А. Педаченко, 1994).ОЧАГОВЫЕ СИМПТОМЫ при ЧМТ являются клиническими признаками локального поражения головного мозга. Их появление и структура находятся в тесной зависимости от повреждений тех или иных образований мозга (лобной, височной, теменной,L затылочной долей, подкорковых узлов, мозжечка, ствола и др.).
В остром периодеЧМТ очаговые симптомы (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, статокоординаторные и др.) обычно сочетаются с обтемозговыми симптомами, которыенередко их затушевывают. Очаговые симптомы лежат в основе топической диагностики ЧМТ и ее последствий (Л. Б. Лихтерман, 1994).244НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯК очаговым симптомам относят парезы или параличи, расстройства речи, чувствительности, зрения, слуха, эпилептические припадки (могут встречаться как следствиеповышенного внутричерепного давления, гипоксии мозга и пр.), а также психопатологические расстройства. Апатико-абулический синдром чаще отмечается при поражении лобных долей; нарушения, связанные со слуховыми восприятиями — при поражении височной доли и т. д. Очаговые неврологические расстройства — моторнаяили сенсорная афазия, гемипарез (гемиплегия), апраксия и т.
д. также указывают наобласть поражения (В. Б. Гельфанд и соавт., 1986).Примечание. 1. Апатико-абулический синдром определяется как сочетание аспонтанности с безразличием к окружающему. 2. Аспонтанность определяется как уменьшение, отсутствие побуждений к двигательной, речевой, психической и др. видов деятельности. 3. Апраксия или расстройство действия, совершениядействий состоит в нарушении последовательности и правильности целенаправленных движений, в результате чего больной теряет способность выполнять привычные действия, несмотря на полную сохранность мышечной силы и координаторных механизмов (Е.
В. Шмидт и соавт., 1976).Нарушения зрачковых реакций отражают степень тяжести повреждения в диапазонеот вялости зрачковых реакций при легкой ЧМТ до их полного отсутствия при тяжелойтравме. Устойчивая анизокория является одним из признаков гематомы. К очаговымсимптомокомплексам относят также дислокационный синдром.ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЧМТ (ДС) - представляет собой очаговые симптомокомплексы, возникающие в результате нарушения функции участкаголовного мозга, находящегося на определенном расстоянии, порой значительном,от первичного патологического очага. Дислокации обусловлены разницей в давлении, складывающемся в различных полостях краниовертебрального пространства, ипроцессом его выравнивания.
Такие ситуации могут возникнуть при ЧМТ, опухоляхмозга, воспалительных, сосудистых, паразитарных заболеваниях, водянке головногомозга и т. д., т. е. при любом ограничивающем пространство патологическом процессе. Причиной ДС в острой стадии ЧМТ могут быть острая интракраниальная гематомалюбой локализации, контузионные очаги с бурным пери фокальным отеком, вызывающиенепосредственное сдавление мозга и др. Клиническое проявление ДС зависит, в первуюочередь, от темпов развития дислокаций, а также от наличия сопутствующих патологических процессов — отека мозга, сосудистых нарушений, воспалительных реакций,в том числе асептических, водянки мозга и т.
д. Существенную роль играет также преморбидное состояние как организма в целом, так и ЦНС. Отдельные виды ДС могутпроявляться бульварным синдромом (см. раздел 14.5. БУЛЬВАРНЫЙ СИНДРОМ),среднемозговым синдромом при ЧМТ, синдромом моста мозга (Н. А. Смирнов, 1994).ОБОЛОЧЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ при ЧМТ обычно появляются при субарахноидальном кровоизлиянии и внутричерепных гематомах (см. также Глава 14. ОСТРАЯНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ). Наиболее часто встречаются ригидностьмыщц затылка и симптом Кернига.Частные вопросы диагностики ЧМТКлинически выделяют: 1. ЗАКРЫТУЮ, 2.
ОТКРЫТУЮ И 3. СОЧЕТАННУЮ ЧМТ,а по степени тяжести — легкую, среднюю и тяжелую. Легкая ЧМТ включает сотрясениеи ушиб моэга легкой степени, средняя — ушиб мозга средней степени, тяжелая — ушибмозга тяжелой степени и сдавление мозга (Б. А. Самотокин, 1978; А. Н. Коновалов исоавт., 1982). По данным А. Н. Коновалова и соавт. (1982), для оценки тяжести состояния больных следует использовать, как минимум, три параметра: состояние сознания,состояние витальных функций и состояние локализованных неврологических функций.На основании этих параметров авторы выделяют пять градаций состояния больных сЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.Глава 9.
Неотложная помощь при хирургических болезнях\2451. Закрытая ЧМТЗакрытая ЧМТ (ЗЧМТ) определяется как повреждение черепа и головного мозга, прикотором отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются ушибы и ранымягких тканей головы без повреждения апоневроза. К ЗЧМТ также относят переломыкостей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей иапоневроза. При ЗЧМТ могут наблюдаться различные формы повреждения головногомозга: СОТРЯСЕНИЕ, очаговые УШИБЫ мозга легкой, средней, тяжелой степени,СДАВЛЕНИЕ внутричерепными гематомами и др.
(Л, Б. Лихтерман, 1994).СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (СГМ) отмечается у 70-80% пострадавшихс ЧМТ. Патоморфологически выявляются изменения лишь на клеточном и субклеточном уровнях. Макроструктурная патология отсутствует. Клинически СГМ представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени), характеризуется выключением сознания от нескольких секунд до нескольких минут. Можетвыявляться выпадение памяти на узкий период событий во время, до и после травмы(кон-, ретро-, антероградная амнезия). Нередко наблюдаются тошнота и рвота.
Повосстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явленияи нарушения сна. Отмечаются боли при движении глаз, двоение при попытке чтения.Жизненно важные функции без существенных отклонений, В неврологическом статусемогут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, незначительные оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3—7 сут. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давлениецеребро-спинальной жидкости (ЦСЖ) и ее состав без изменений.
Общее состояниебольных обычно быстро улучшается в течение первой, реже — второй недели послетравмы. Компьютерная томография (КТ) при СГМ не обнаруживает отклонений всостоянии вещества мозга и ликворных внутричерепных пространств (Л. Б. Лихтерман, 1994).УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА (УГМ) характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструк.ция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и оенования черепа, частота и выраженность которых во многом коррелирует с тяжестьюконтузии. При ЧМТ обычно встречаются отек и набухание головного мозга, которыемогут быть локальными, долевыми, полушарными и генерализованными.
При УГМнаблюдаются те или иные изменения ликворсодержащих пространств (желудочковойсистемы, базальных цистерн, конвекситальных субарахноидальных щелей), часто втой или иной степени выражен масс-эффект. Клинически выделяют 3 степени тяжес, тиУГМ (Л. Б. Лихтерман, 1994).iУШИБ МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ клинически характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких до 15—20 минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило,отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная.
Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда — артериальная гипертензия. Дыханиеи температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматикаобычно мягкая (клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующаяна 2—3 неделе после ЧМТ. При УГМ легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. КТ-измеиения\I||I|f[246НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯобнаруживаются уже в первые часы после ЧМТ в виде зоны пониженной плотности(признаки локального отека) (Л. Б.
Лихтерман, 1994).УШИБ МОЗГА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ клинически характеризуется выключениемсознания после травмы продолжительностью от 15—20 минут до нескольких часов. Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненноважных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипное без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева.
Часто выраженыменингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов пооси тела, двухсторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговаясимптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.
д.Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительноесубарахнридальное кровоизлияние.КТ в большинстве наблюдений выявляет очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в гиподенсивной зоне высокоплотных мелких включений либоумеренного гомогенного повышения плотности (что соответствует мелким кровооизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговойткани без грубой ее деструкции). В части наблюдений КТ выявляет лишь зоны пониженной плотности (локальный отек) (Л.
Б. Лихтерман, 1994).УШИБ МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ клинически характеризуется выключениемсознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающиенарушения жизненно важных функций; обычно доминирует стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничныймножественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечныйтонус, горметония, двухсторонние патологические стопные знаки и др.), которая впервые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы.Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
