1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 59
Текст из файла (страница 59)
Савин, А.С. Горячев§ 4.2вэн у пациентов при тяжелой черепно-мозговой травмеАлгоритм интенсивной терапии гипернатриемии при тЧМТДиурез > 300мл/час в течение 3 часовИзбыточное введение жидкости,Гипергликемия, МаннитолНетСмерть мозга?ДаДаНетОсм. мочи < мосм/лNa > 145ммоль/лДаВосполнять < 50% дефицитасвободной воды в течение 24 чКонтроль Na/K и баланс жидкости каждые 4 чНе допускать снижения Na > чем на 1ммоль/часУстранение причиныполиурииДесмопрессин 0,1мг - 0,5мгДиурез < 200мл/часВосполнять дефицит свободной водыДиурез > 300мл/чДесмопрессин 0,1мг - 12 чКонтроль Na / 4 - 6 р/сутДаДиурез > 300мл/чНетКонтроль Na / 4 чБаланс жидкости / 1 чСледует помнить, что если у пациента водно-электролитные нарушениясуществуют долго (более 48 часов) попытка экстренно скорригировать гипернатриемию введением гипоосмолярных растворов приведет к отёку мозга (возможно с дислокацией и вклинением).
Попытка срочно нормализовать длительнуюгипонатриемию может привести к развитию синдрома миелинолиза.Быстрая коррекция хронической гипо- или гипернатриемииможет привести к фатальным осложнениям.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации283ЧАСТЬ IV. Вэн и синдромы при разной патологииIV.3 Водно-электролитные нарушения (ВЭН) при опухолях головногомозгаПояснение к этой главе.Эта глава наиболее сложная нашей книге, и если быть до конца откровенными, вся книга написана ради этой главы.
Весь предыдущий материалдостаточно подробно представлен в современных фундаментальных руководствах по физиологии, патофизиологии и интенсивной терапии. Содержание этойглавы в значительной степени оригинально и построено на материалах клинических наблюдений и исследований, выполненных в НИИ нейрохирургии имениакадемика Н.Н.Бурденко.Причины ВЭН. У нейрохирургических пациентов с опухолями головного мозга идущих на плановую операцию главная причина водно-электролитныхнарушений – это повреждение центров регуляции водно-электролитного гомеостаза, локализованных в гипоталамусе и гипофизе. В супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса, расположенных над хиазмой (перекрестом)зрительных нервов, синтезируется антидиуретический гормон (АДГ), а кровь онвыделяется в гипофизе (зона турецкого седла – sela turcica).
Нейрохирурги называют эту зону - «хиазмально-селярная область» (ХСО). Гипоталамус и гипофиз могут быть повреждены в результате сдавления, инфильтрации опухолью,во время нейрохирургического вмешательства, и в раннем послеоперационномпериоде при развитии отёка мозга, различных вариантов нарушений кровообращения в зоне операции. В результате повреждения ХСО, как правило, формируется недостаточность синтеза вазопрессина. Реже, при обширных, одномоментных повреждениях гипоталамуса и стебля гипофиза может происходитьспонтанный выброс в кровь неадекватно большого количества вазопрессина.Важно, что при воздействии опухоли на ХСО возможно нарушение синтеза и выделения тропных гормонов (ТТГ, АКТГ, СТГ), что отражается на функции всей эндокринной системы.
Угнетение функции гипоталамо-гипофизарнойсистемы называют: «пангипопитуитаризм», «полигормональная недостаточность» или «полигландулярная недостаточность».Особенностью повреждений гипоталамо-гипофизарной системы в результате удаления опухолей этой области являются:1. Различные комбинации гормональных дефицитов;2. Разная степень выраженности дефицита отдельных гормонов ;3. Индивидуальные темпы развития и регресса полигормональных нарушений.Классификация.Мы выделяем осложненный и неосложненный послеоперационный период у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО).
Послеоперационные осложнения, помимо общепринятых хирургических, включают всеварианты гормональных и водно-электролитных нарушений.По данным литературы водно-электролитные нарушения после удаления опухолей хиазмально-селлярной области включают:• Несахарный диабет• Сольтеряющий синдром (CSW, RSW)Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH)284И.А. Савин, А.С.
Горячевводно-электролитные нарушения при опухолях головного мозга§ 4.3Неврологические проявления зависят от выраженности нарушенийводно- электролитного гомеостаза.Na плазмы мосм/лКлиника135 –145Норма<125 или >170Сопор<120 или > 180Кома и судороги<110 или >200СмертьСнижение уровня бодрствования или легкая ажитация могут быть восприняты врачом как следствие перенесенной операции или остаточное действие общей анестезии. Поэтому, очевидно, что для раннего выявления ВЭН впослеоперационном периоде у нейрохирургических больных показан мониторингбаланса жидкости и тщательный анализ электролитного состава плазмы крови.В послеоперационном периоде у нейрохирургических больныхпоказан учёт введенной и выделенной жидкостии анализ электролитного состава плазмы крови.Развитие ВЭН типично для пациентов с опухолями ХСО различнойгистологии.В зарубежной литературе описано только три варианта течениянесахарного диабета (НД) после удаления опухолей ХСО (Brody MJ, 1980;Verbalis JG, 1985)• Транзиторный НД клинические проявления регрессируют в течение 12 – 48часов после развития.••Перманентный НД.
Клинические проявления сохраняются в течениенескольких месяцев или остаются постоянными.«Трёхфазный несахарный диабет»Трёхфазный несахарный диабет – это один из сценариев трансформации синдромов водно-электролитных нарушений. Этот вариант течения послеоперационного периода включает в себя три фазы:1 фаза – повреждение диэнцефальных структур в ходе операции приводит к снижению продукции АДГ в течение 1-4 суток, у пациента развивается клиника НД.2 фаза – из поврежденных клеток гипоталамуса происходит спонтанное значительное высвобождение АДГ и в последующие 4-5 суток наблюдается транзиторный регресс клинических проявлений НД или даже формируется SIADH.3 фаза – снижение или отсутствие продукции АДГ развивается позднее 7 сутокпосле операции. В этот период у пациента формируется перманентный НД.Невозможно точно предсказать развитие того или иного синдрома ВЭН в зависимости от локализации процесса, гистологической структуры опухоли и радикальности операции.
Статистический анализ говорит лишь о вероятности осложнения, но двух одинаковых пациентов не бывает.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации285ЧАСТЬ IV. Вэн и синдромы при разной патологииВероятность развития различных вариантов ВЭН после удаления опухолей ХСОТранзиторный несахарный диабет (НД)45-75% набл.Перманентный несахарный диабет17-52% набл.Трёхфазный несахарный диабет (НД => SIADH => НД)9-12% набл.Изолированный мозговой сольтеряющий синдром3-7% набл.С позиции прогноза, наиболее достоверна взаимосвязь пересечениястебля гипофиза в ходе операции, с последующим развитием несахарного диабета.
Полное удаление гипофиза приведет к формированию полигормональнойнедостаточности, а повреждение дна третьего желудочка к сочетанию полигормональной недостаточности с развитием диэнцефального синдрома.Такие синдромы ВЭН как изолированный мозговой сольтеряющий синдром (CSW, RSW), несахарный диабет или синдром неадекватной секреции АДГ(SIADH), хотя и требуют тщательного мониторинга баланса введенной и выделенной жидкости и регулярных анализов концентрации натрия и осмолярностикрови, имеют вполне понятные, отработанные схемы лечения.Трансформация синдромов ВЭН. Многолетний опыт Института нейрохирургии, лечения пациентов различных возрастных групп с опухолями, воздействующими на ХСО, позволил заключить, что при осложненном течениипослеоперационного периода, отдельные синдромы ВЭН могут сочетаться, переходить один в другой, и осложняться генерализованным отечным синдромом.Таким образом, было выделено IV варианта трансформации синдромов ВЭН:I.
Несахарный диабет и сольтеряющий синдром (НД-CSW+НД -НД);II. Трёхфазный несахарный диабет (НД-SIADH-НД);III. Трёхфазный несахарный диабет с отечным синдромом (НД-SIADH-ГОС-НД);IV. Несахарный диабет с отечным синдромом (НД-ГОС-НД).У пациентов с повреждением хиазмально-селярной областивозможна трансформация синдромов ВЭН.Феномен трансформации синдромов ВЭН усложняет диагностическийпроцесс и коррекцию ВЭН при осложненном течении послеоперационного периода у пациентов с опухолями ХСО.Выявление трансформации синдромов ВЭН.Прежде всего, врач должен знать в каких случаях повышается вероятностьтрансформации синдромов ВЭН. Как говорят стратеги: «Кто предупрежден,тот вооружен». Несмотря на высокий уровень развития современнойнейрохирургии, широкое использование микрохирургической техники, наличиераспространенной опухоли с эндосупраселлярным, интравентрикулярнымраспространением, разрушающим стебель, дно III желудочка мозга должнопредупреждать врача- интенсивиста о высокой вероятности развития сложных286И.А.
Савин, А.С. Горячевводно-электролитные нарушения при опухолях головного мозга§ 4.3синдромов ВЭН.Развитие сложных синдромов ВЭН наблюдаетсяпри радикальном удалении больших опухолей ХСО.Нужно представлять возможные сценарии трансформации синдромовВЭН. Основным условием является обширное повреждение диэнцефальнойобласти и сопутствующая полигормональная недостаточность. Очевидно, чтодефицит АДГ приведет лишь к развитию несахарного диабета.
Условием формирования трансформации синдромов ВЭН является наличие надпочечниковойнедостаточности и гипотиреоза.Еще раз приведем возможные варианты трансформации ВЭН.I. Несахарный диабет → сольтеряющий синдром+Несахарный диабет→ Несахарный диабет (НД→CSW+НД→НД)II. Трёхфазный несахарный диабет (НД→SIADH→НД)III. Трёхфазный несахарный диабет с отечным синдромом (НД→SIADH→ГОС→НД)IV. Несахарный диабет с отечным синдромом (НД→ГОС→НД)Разберем последовательно ключевые моменты патофизиологии вариантов трансформации ВЭН.Несахарный диабет и сольтеряющий синдром (НД→CSW+НД→НД)Поскольку АДГ быстро утилизируется организмом, процесс начинается сразу, кактолько концентрация АДГ в крови снижается.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
