1612728178-53963d5cec0ee64b4f3b962055980e37 (827705), страница 60
Текст из файла (страница 60)
Механическая причина – повреждение гипофиза или его стебля. Полиурия с выделением мочи низкой плотности может начаться еще на операционном столе или в первые часы послеоперационногопериода. Но фоне заместительной терапии препаратами вазопрессина, удаетсякорректировать полиурию, добиваться нормализации темпа диуреза. С 3-5 сутокувеличивается частота эпизодов полиурии, которая на фоне применения препаратов вазопрессина приводит к формированию умеренной гипонатриемии или колебаниям уровня Na (гипо-гипернатриемия). При тщательном анализе содержанияNa в моче в этот период можно уловить эпизоды натрийуреза. И здесь возникаетдовольно непростая диагностическая задача. Натрийурез может быть как следствием выброса натрийуретических пептидов, так и проявлением надпочечниковой недостаточности на фоне снижения выработки АКТГ.
При любом варианте,первоочередная терапия, это адекватное замещение потерь воды и натрия далеепри наличии признаков надпочечниковой недостаточности проводится подбор заместительной терапии с коррекцией дозы препаратов ГКС.Трёхфазный несахарный диабет (НД→SIADH→НД).Нарушения водно-электролитного гомеостаза начинаются с манифестации несахарного диабета. Обильное выделение мочи низкой плотности может начатьсяеще на операционном столе или в первые часы послеоперационного периода,как только концентрация АДГ в крови снижается. Как правило, при этом варианте трансформации ВЭН у пациента разрушен стебель гипофиза, в результатеудаления опухоли.
С 5 суток резко снижается темп диуреза, на фоне попаданияв кровь избыточного количества АДГ из частично поврежденного гипоталамуса.И тогда проявляется картина избытка АДГ (SIADH) – олигоурия, высокая плотВодно-электролитные нарушения в нейрореанимации287ЧАСТЬ IV. Вэн и синдромы при разной патологииность мочи и задержка свободной воды в организме. При значимом сниженииуровня Na плазмы (< 125 ммоль/л) нарастает общемозговая симптоматика.Вплоть до коматозного состояния, вероятно развитие генерализованных судорожных припадков. В течении 2-3 последующих суток происходит обратнаятрансформация (SIADH) в несахарный диабет.
Следует помнить, что аналогичная картина может развиться при избыточном использовании с целью заместительной терапии синтетических аналогов АДГ.Трёхфазный несахарный диабет с генерализованным отечнымсиндромом (НД→SIADH→ГОС→НД).Этот вариант нарушения водно-электролитного гомеостаза, как и все остальные,начинается с манифестации несахарного диабета, с третьих суток проявляетсяизбыток АДГ (SIADH). Позднее, с 8-10 суток после операции на фоне развернутой полигормональной недостаточности (наиболее значимо сочетание гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности) развивается генерализованный отечный синдром. По мере стабилизации состояния пациента и подбора адекватнойзаместительной терапии отечный синдром регрессирует и сохраняют проявления несахарного диабета.Несахарный диабет с отечным синдромом (НД→ГОС→НД).Этот вариант нарушения водно-электролитного гомеостаза похож на вышеописанный, отличается лишь тем, что нет проявлений эпизода избытка АДГ (SIADH).Очень важные замечания:• Каждый пациент уникален и сроки трансформаций синдромов отличаются• Трансформации ВЭН труднопредсказуемы• Обязателен мониторинг электролитов плазмы, введенной и выделенной жидкости, для ранней диагностики варианта трансформации синдромов ВЭН•Обязателен контроль плотности и осмолярности мочи, для дифференциальной диагностики механизмов полиурии.Особенности клинических проявлений отдельных синдромов ВЭНпри осложненном течении послеоперационного периода у пациентов сопухолями ХСО.Специфика отдельных синдромов ВЭН у пациентов с осложненнымтечением послеоперационного периода после удаления опухолей ХСО описана в работах сотрудников Института нейрохирургии (Савин И.А.
и соавторы).Еще раз приводим возможные варианты трансформации ВЭН с нумерацией синдромов используемой в тексте и схемах (IV варианта).I. Несахарный диабет и сольтеряющий синдром (НД→CSW→НД)II. Трёхфазный несахарный диабет (НД→SIADH→НД)III.Трёхфазный несахарный диабет с отечным синдромом (НД→SIADH→ГОС→НД)IV. Несахарный диабет с отечным синдромом (НД→ГОС→НД)I вариант характерен для пациентов с разрушением стебля гипофиза;II вариант выявляется у больных с сохранным стеблем гипофиза;III - IV варианты (с развитием генерализованного отечного синдрома) характерны для больных c обширным разрушением дна III желудочка и наиболее выраженной полигормональной недостаточностью и особенно гипотиреозом.Также III – IV варианты динамики ВЭН преимущественно преобладают в пубертатном возрасте.288И.А.
Савин, А.С. Горячевводно-электролитные нарушения при опухолях головного мозга§ 4.3По данным Савина И.А. (2007) при осложненном течении послеоперационногопериода, развитии пангипопитуитаризма, у пациентов с опухолями ХСО ВЭН характеризуются:•••Трансформацией и сочетанием различных синдромов ВЭН•В 3-7 сутки вероятна трансформация НД в SIADH, либо сочетание НД с мозговым сольтеряющим синдромом;Развитием отечного синдрома.Доминированием в 1-3 сутки после операции несахарного диабета (НД).
Скрайне вариабельностью частоты и выраженности эпизодов полиурии, дажеу одного и того же пациента;•Развитие генерализованного отечного синдрома (ГОС) наиболее вероятно с7 по 14 сутки после операции•к 14-30 суткам после операции вновь доминирующим вариантом ВЭН становится НД.Схематично можно представить трансформацию синдромов ВЭН и сроки послеоперации следующим образом:Осложненное течение послеоперационного периода после удаленияопухолей ХСО появляется развитием диэнцефального синдрома и полигормональной недостаточности.SIADHОтечныйсиндромНесахарныйдиабетНесахарныйдиабетСольтеряющийсиндром + НД0510сут.
п/оВо всех наблюдениях с осложненным течением послеоперационного периода отмечается нарастание неврологической симптоматики единойструктуры: общемозговая (сомноленция-сопор), диэнцефальная, полушарноподкорковая и стволовая симптоматика. В течение 14-45 суток после операции выраженность симптоматики значительно колеблется, что совпадает снарастанием гормонально-гомеостатических нарушений, в том числе сразвитием гипо/гипернатриемии. Специфика несахарного диабета у пациентовСпецифика несахарного диабета у пациентов после удаления опухолейХСО при осложненном течении послеоперационного периода.Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации289ЧАСТЬ IV. Вэн и синдромы при разной патологииSIADH+Na < 135ммоль/лNa+> 145ммоль/лNa+> 145ммоль/лОтечный синдромНесахарныйдиабетНесахарныйдиабетNa+> 145ммоль/лNa+130 -150ммоль/лСольтеряющийсиндром + НД0510сут. п/оВ 1-3 сутки после операции клинические проявления несахарного диабета наиболее выражены.
Типична высокая частота (>3) эпизодов выраженной полиурии (6±2,1 мл/кг/час) в сутки. Отмечается устойчивая тенденция к гипернатриемии. Показатели суточного баланса жидкости превышают расчётныефизиологические нормы в 1,7-2,2 раза. В этот период крайне затруднительноподбирать плановую заместительную терапию синтетическими аналогами вазопрессина. После 21 суток уменьшается частота, выраженность и главное появлялся определенный суточный ритм эпизодов полиурии. Становится возможнымпредупреждать эпизоды полиурии плановой заместительной терапией синтетическими аналогами вазопрессина.НормаНесахарныйдиабетгиповолемиязадержка Na+в кровиNa+дефицитобъема+Na135 - 145ммоль/лдефицитАДГNa+> 145ммоль/луровеньT3 ,T4 и ГКСв норме290полиурия>3мл/кг/часОЦКмоча низкойплотности<1.005Na мочи < 10 мэкв/л (30 ммоль/сут)И.А.
Савин, А.С. Горячевводно-электролитные нарушения при опухолях головного мозга§ 4.3Специфика несахарного диабета в сочетании с натрийурезом у пациентов после удаления опухолей ХСО при осложненном течении послеоперационного периода.Эта комбинация синдромов ВЭН проявляется, как правило, с 5-7 сутокпосле операции. Частота и выраженность эпизодов полиурии вариабельны.Удельный вес мочи (1,007-1,015); Na мочи (20-120 ммоль/л), осмолярность мочи(300-900 мосм/л) колеблются в широких пределах. Na плазмы также подверженрезким колебаниям от 130 до 156 ммоль/л, суточный баланс жидкости превосходит расчётные физиологические нормы в 1,5-5 раз.Несахарный диабетгиповолемиязадержка Na+в кровидефицитАДГгиповолемия+ натрийурезнет задержки Na+в кровидефицитNa+> 145ммоль/лмоча низкойполиурияплотности>3мл/кг/час<1.005Na мочи < 10 мэкв/л(30 ммоль/сут)АДГдефициткортикостероидовNa+128 - 154ммоль/лполиурия моча обычной>3мл/кг/час плотностиNa мочи > 40 мэкв/л(300 ммоль/сут)Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации291ЧАСТЬ IV.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
