Диссертация (1335941), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Несмотря намногочисленные исследования, посвященные проблеме МСС, на сегодняшнийдень этот диагноз остается по-прежнему диагнозом исключения, требующим тщательного подтверждения и верификации ишемии миокарда методами, определенными в рекомендациях ЕОК.Одним из таких методов является перфузионная С-ОЭКТ с кардиотропнымиРФП, зарекомендовавшая себя в клинической практике как высокочувствительнаяи высокоспецифичная методика выявления нарушений кровоснабжения на микро-44циркуляторном уровне и верификации ишемии миокарда у больных с различнымиформами ИБС, позволяющая параллельно оценивать систолическую и диастолическую функции ЛЖ сердца.В мировой литературе представлено множество исследований с применениемперфузионной ОЭКТ с целью изучения патогенетических механизмов и верификации ишемии при МСС.
Исследования, направленные на оценку ДД ЛЖ у больныхМСС как одного из прогностически неблагоприятных факторов развития диастолической сердечной недостаточности и взаимосвязи нарушений перфузии и диастолической функции миокарда, практически отсутствуют.Как и у любого другого метода, при применении ОЭКТ имеются ограничения,обусловленные ослаблением излучения при прохождении через мягкотканыеструктуры грудной клетки, требующие КПИ.
Эти ограничения разрешаются приприменении гибридной технологии ОЭКТ/КТ, что позволяет более точно судитьо перфузионных нарушениях и выделить когорту больных с МСС, однаков литературе имеются лишь единичные и противоречивые сообщения, посвященные этой проблеме.Таким образом, с учетом ситуации, сложившейся в последние десятилетияв области заболеваемости, инвалидизации и смертности от различных форм ИБС,требуется применение инновационных технологий с целью разработки эффективных алгоритмов и высокодостоверных критериев оценки нарушений перфузии иверификации ишемии миокарда, а также ДД ЛЖ у пациентов с симптомами стенокардии и ангиографически интактными коронарными артериями.45ГЛАВА II.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Критерии отбора пациентов в группы исследованияВ исследование были включены 46 больных со стенокардией, находившихся наобследовании и лечении в ФГБУ «Клиническая больница УДП РФ», и 11 практически здоровых людей. Среди обследованных было 25 мужчин и 32 женщины,средний возраст которых составил 62 [57; 69].Болевой синдром у 22 больных возникал при физической или эмоциональной нагрузке, купировался покоем и / или приемом нитратов короткого действия в течение 1−5 мин. У 17 больных боли ощущались в покое либо спустя некоторое времяпосле физической нагрузки, не всегда купировались нитроглицерином, чаще проходили самостоятельно; 7 больных отмечали появление эквивалентов стенокардиив виде дискомфорта в загрудинной области.Продолжительность заболевания составила 3,7 [3,0; 5,0]; 17 (29,8%) пациентовнеоднократно госпитализировались по поводу ИБС и / или АГ; пяти (8,8%) пациентам ставили диагноз ИБС: СН, ФК I по NYHA, одиннадцати (19,3%) — ИБС: СН,ФК II по NYHA, четверым (7%) — ИБС: СН, ФК III по NYHA.Четыре (7%) пациента госпитализировались с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС), который не был подтвержден в стационаре.
У всех больныхбыла сохраненная ФВ ЛЖ (≥45%).У 29 (51%) пациентов была сопутствующая ГБ 1−2-й ст, степень АГ 1−2, риск 1.Из включенных в исследование больных были сформированы три группы, первую из которых составили 17 больных без каких-либо сопутствующих заболеваний, способствующих снижению резерва миокардиальной перфузии (РМП). Группу сравнения составили 29 больных с сопутствующей АГ, подтвержденной результатами суточного мониторирования АД. В группу контроля (практически здоровые) включены лица, проходившие обследование в ФГБУ «Клиническая больницаУДП РФ», у которых заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы былиисключены.Критериями включения в исследование являлись:возраст до 70 лет;46наличие типичной / атипичной стенокардии;наличие на ЭКГ критериев ишемии миокарда по результатам нагрузочныхпроб (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест) или фармакологических тестов и ХМЭКГ (депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более1 мм, измеренная на расстоянии 80 мс от точки j в двух и более отведениях);ангиографически неизмененные или малоизмененные КА (стеноз просветаКА не более 20%);ФВ ЛЖ более 45% по данным двухмерной Эхо-КГ.Критерии исключения из исследования:− ОКС в течение последних 6 месяцев, предшествовавших исследованию;− гипертоническая болезнь с АГ 3-й стадии, ГЛЖ и поражением органов-мишеней;− ФВ ЛЖ менее 45% по данным двухмерной Эхо-КГ;− сахарный диабет, патология щитовидной железы и другая тяжелая эндокриннаяпатология;− системные воспалительные и аутоиммунные заболевания;− общий холестерин плазмы более 7,0 ммоль/л;− аномалии развития КА;− сердечная недостаточность вследствие гипертрофической или рестриктивнойкардиомиопатии, ревматического порока сердца;− нарушения сердечного ритма и проводимости, в том числе постоянная и паро-ксизмальная форма трепетания и фибрилляции предсердий;− заболевания клапанного аппарата;− некорригированные нарушения электролитного баланса (уровень калия<3,5 ммоль/л или >5,0 ммоль/л)− хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма;− почечная и печеночная недостаточность;− иныезаболевания, способствующие снижению РМП либо влияющиена систолическую и диастолическую функции миокарда.47Формирование группы сравнения соответствовало тем же критериям включенияи исключения, но при условии наличия сопутствующей ГБ с достигнутыми целевыми значениями АД (в среднем 132/78 мм рт.
ст.) без признаков ГЛЖ (ИММЛЖ84 [75; 94].В группу контроля вошли 11 практически здоровых лиц, не имеющих факторовриска сердечно-сосудистых заболеваний.2.2. Характеристика больных, включенных в исследованиеПервую группу составили больные (6 мужчин, 11 женщин) со стенокардией и ееэквивалентами без сопутствующих заболеваний, способствующих снижению РМП,средний возраст которых составил 63 [57; 69] года (таблица 1).Болевой синдром был различного характера. У 12 (70,6%) пациентов боли возникали при физической либо эмоциональной нагрузке, носили классический характер стенокардии, купировались самостоятельно либо через 1−5 мин.
после приеманитроглицерина.У 5 (29,4%) пациентов болевой синдром был атипичным: болевые ощущениявозникали либо в покое, либо спустя некоторое время после физической нагрузки,не всегда купировались нитроглицерином, чаще проходили самостоятельно, режепри помощи врачей бригады скорой медицинской помощи, которую вызывали всвязи с болями в грудной клетке (см. таблицу 1).Восемь (47%) больных ранее госпитализировались по поводу ИБС. У двух(11,8%) пациентов был диагноз ИБС: СН, ФК 1 по NYHA, у шести (35,3%) — ИБС:СН, ФК II по NYHA, у двух (11,8%) — ИБС: СН, ФК III по NYHA.Трое больных ранее госпитализировались с подозрением на ОКС, который небыл подтвержден.
Таким образом, ни у одного пациента не было острого инфарктамиокарда (ОИМ) в анамнезе.У большинства пациентов в анамнезе, по данным ХМ ЭКГ (неоднократно) илинагрузочных тестов, была выявлена депрессия сегмента ST-T.Данные ХМ ЭКГ представлены в таблице 1, из которой следует, что депрессияST ≥ 2,0 мм регистрировалась в первой группе больных менее чем в половине случаев (47%), еще у трети (35,3%) была депрессия 1 ≤ ST-Т ≤ 2,0 мм.48Длительность заболевания составила 3,5 [3,0; 4,0] года (см. таблицу 1).Уровни ХС, ХС ЛПНП, ТГ были в пределах нормальных значений. Среди факторов риска в первой группе больных фигурировали курение — у шести (35,3%)пациентов, избыточная масса тела — у пяти (29,4%). У восьми (72,7% от количества всех женщин) женщин этой группы наступила менопауза.По данным КАГ, у 11 (65%) больных КА были не изменены, у 3 (17,6%) выявлена дискретная неровность контуров, не суживающая просвет артерии.У 3 (17,6%) — стеноз менее 20% (огибающей ветви — у одного пациента, ПКА —у двух пациентов).К моменту обследования 6 (35,3%) больных получали лечение бетаадреноблокаторами (бисопролол, метопролол, небивалол), 5 (29,4%) получали антагонисты кальция (амлодипин), 3 (17,6%) — нитраты пролонгированного действия.Вторую группу составили пациенты (13 м / 16 ж), средний возраст которых61 [58; 66] год, с болевым синдромом в левой половине грудной клетки, с сопутствующей ГБ 1−2-й ст., подтвержденной результатами суточного мониторированияАД, без ГЛЖ (ИММЛЖ 84 [75; 94]), без поражения органов-мишеней, с достигнутыми целевыми значениями АД (в среднем 132/78 мм рт.
ст.).Болевой синдром у большинства больных в этой группе имел атипичный характер. Дискомфорт в грудной клетке в виде жжения и чувство нехватки воздуха возникали чаще после эмоциональной или физической нагрузки либо в покое и продолжались более 15 мин. Ощущения купировались самостоятельно, нироглицерином облегчались не всегда.
У 7 пациентов, помимо указанного дискомфорта, былакардиалгия.9 (31%) больных ранее госпитализировались по поводу повышения АД и/илиИБС; у 24 (82,6%) был выставлен диагноз ГБ 2-й ст., АГ 1−2, риск 1; у 3 (10,3%) —ИБС: СН, ФК I по NYHA, у 5 (17,3%) — ИБС: СН, ФК II по NYHA, у 2 (6,9%) —ИБС: СН, ФК III по NYHA.Ни у одного пациента не было ОИМ в анамнезе.49Таблица 1 — Клиническая характеристика больных, включенных в исследованиеВсе больные,1-я группа,2-я группа,КонтрольнаяПоказателиn = 46n = 17n = 29группа, n = 11Возраст62 [57; 69]63 [57; 69]61 [58; 66]63 [60; 66]Мужчин, %19, или 41,36, или 35,313, или 44,86, или 54,5[95% ДИ][27,07; 55,53]% [12,58; 58,02]% [26,7; 62,9]% [25,07; 83,93]%ИМТ27 [23; 31]26 [23; 29]28 [25; 31]24 [21; 26]Длительность3,7 [3,0; 5,0]3,5 [3,0; 4,0]4,0 [3,0; 5,0]3,0 [2,0; 4,0]заболевания*Систоличе126,0122,0132,0127,0ское АД[115,0; 142,0][115,0; 130,0] [127,0; 142,0] [121,0; 132,0]Диастолическое79,073,078,072,0АД[68,0; 90,0][68,0; 76,0][72,0; 90,0][66,0; 79,0]ЧСС в покое69 [57; 82]66,5 [57; 78]74 [67; 82]66 [58; 74]Характеристика болиТипичная22, или 47,812, или 70,610, или 34,5ангинозная, %[33,36; 62,24]% [48,94; 92,26]% [17,2;51,8]%[95% ДИ]Атипичная, %17, или 375, или 29,412, или 41,1[95% ДИ][23,05; 50,95]% [7,74; 51,06]% [23,19; 59,01]%Эквиваленты7, или 15,27, или 24,1стенокардии,%0[4,82; 25,58]%[8,53; 39,67]%[95% ДИ]00100%Данные ХМ-ЭКГНорма, %[95% ДИ]12, или 26,1[13,41;38,79]%3, или 17,6[0;35,7]%9, или 31[14,17;47,83]%ДепрессияST > 2,0, %,[95% ДИ]17, или 378, или 479, или 31[23,05; 50,95]% [23,27; 70,73]% [14,17; 47,83]%100%50Депрессия17, или 376, или 35,311, или 37,9ST< 2,0, %[23,05; 50,95]% [12,58; 58,02]% [20,24; 55,56]%[95% ДИ]Общий ХС,5,2 [4,7; 6,1]5,1 [4,7; 5,8]5,3 [4,9; 6,1]ммоль/лХС ЛПНП,3,2 [1,8; 4,2]2,8 [1,8; 3,8]3,3 [2,3; 4,2]ммоль/лДанные ЭХО-КГФВ ЛЖ (по ме69 [59; 79]65 [59; 70]73 [64; 79]тоду Симпсона)КСР3,4 [2,9; 4,1]3,5 [3,1; 4,1]3,2 [2,9; 3,7]КДР5,1 [4,2; 5,9]4,8 [4,2; 5,1]5,3 [4,6; 5,9]04,9 [4,2; 5,5]3,1 [2,4; 3,8]67 [60; 74]2,8 [2,1; 3,1]4,6 [4,4; 4,8]Примечания1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
