Диссертация (1335941), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При этом обнаруживается ЭД, ремоделирование и изменениеультраструктуры миокарда и коронарного русла и снижение РКК [30, 54, 169].Несмотря на то, что многие экспериментальные и клинические исследованиясвидетельствуют о том, что в основе ишемии миокарда ЛЖ у больныхс симптомами стенокардии и ИКА/МИКА лежат нарушения коронарной микроциркуляции, обусловленные гетерогенными патогенетическими и патофизиологическими механизмами, остается масса нерешенных проблем, полное преодолениекоторых на данном этапе считается сложным с учетом существующих инвазивныхи неинвазивных технологий исследования коронарной микроциркуляции.Очевидно то, что МСС требует особого подхода и использования современныхинновационных методов диагностики [58].251.1.2. Верификация ишемии миокарда у больных с МССОбследование пациентов с подозрением на МСС предполагает, в соответствиис рекомендациями ЕОК, проведение ряда исследований, в том числе трансторакальную допплер-Эхо-КГ с фармакологической пробой с внутрикоронарным введением аденозина или ацетилхолина с целью неинвазивного измерения резерва коронарного кровотока и оценки эндотелий-зависимого и эндотелий-независимогоРКК и выявления вазоспазма.
Однако такие методы исследования невозможныв условиях широкой клинической практики.Поэтому, согласно европейским рекомендациям по ведению больныхсо стабильными формами ИБС 2013 г. [107], диагноз МСС может быть установлену больного с типичной картиной стенокардии и ИКА (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) или инвазивная селективная КАГ) при имеющихся доказательствах преходящей ишемии миокарда, полученных с помощью нагрузочного теста либо стресс-Эхо-КГ, ОЭКТ, ПЭТ, МРТ. Таким образом, все методы, которые следует применять для подтверждения ишемии миокарда у больных с симптомами стенокардии и ИКА, определены.Однако в практической кардиологии к настоящему времени общепринятый подход к алгоритму диагностики заболевания не определен, диагноз МСС остается посути диагнозом исключения, требующим проведения кропотливой дифференциальной диагностики [108, 216].
Нередко обследование пациентов с болями в области сердца начинается с коронарной ангиографии. В лучшем случае начинается поиск методов, подтверждающих наличие ишемии миокарда. Прежде всего это пробы с физической или фармакологической нагрузкой, стресс-Эхо-КГ и значительнореже (либо в силу отсутствия, либо дороговизны) визуализирующие методы, такиекак ОЭКТ с кардиотропными РФП, ПЭТ/КТ и МРТ с контрастированием.Наиболее известными и распространенными методами диагностики ишемиимиокарда в кардиологической практике являются нагрузочные пробы [64].
Несмотря на то, что (по данным многих исследователей, например, P.G. Camici и соавт., Е.В. Саютина и соавт.) тесты с физической нагрузкой обладают низкой чувствительностью [47, 83, 108], отличаются достаточно большим числом ложноотрица-26тельных результатов [41, 200], они играют очень важную роль в диагностике МСС[83]. Их преимуществами является высокая специфичность, физиологичность идоступность [108].Гораздо реже для диагностики МСС используются фармакологические пробыс вазолидататорами, несмотря на приемлемые показатели чувствительности, специфичности и экономическую выгоду [93, 96, 146, 187, 236].Нередки случаи, когда диагноз МСС ставится по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ), хотя известно, что этот метод обладает крайненизкой чувствительностью (22,8%), специфичностью (35,7%) и положительнойпредсказательнойценностью(ок.29−30,7%)вотношенииМСС(М.Г.
Колесниченко и соавт., 2012) [23, 26].Специфичным методом выявления ишемии у больных МСС является стрессЭхо-КГ [63]. В рекомендациях ЕОК 2013 г. стресс-Эхо-КГ с физической нагрузкойили добутамином рассматривается как первоочередной метод обследования больных с подозрением на МСС «с целью установления того, возникает ли региональное нарушение движения стенки миокарда вместе со стенокардией и изменениямиST» (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности С). Однако ряд исследованийсвидетельствуют о недостаточной чувствительности этого метода при МСС, подтверждением чему являются данные E.G. Zouridakis и соавторов [241].Больным с ангинозными приступами, ишемическими изменениями на ЭКГ ипреходящими дефектами перфузии, по данным сцинтиграфии миокарда, была выполнена стресс-Эхо-КГ с фармакологической пробой с добутамином, при которойни у одного пациента не были обнаружены нарушения локальной сократимости [23].Возможно, отсутствие локальных изменений сократимости при Эхо-КГ являетсяследствием недостаточной чувствительности метода на фоне локального нарушения функции микрососудистого русла в толще стенок ЛЖ, мозаичности возникновения ишемии в небольших участках миокарда ЛЖ, а также неодновременного еепоявления и прекращения.
Вероятно, в таких условиях нарушение сократитимостисложно диагностировать из-за того, что локальная дисфункция, возникающая27в этих участках, уравновешивается нормальной или повышенной сократимостьютех участков миокарда, которые прилегают к патологическому очагу [171.].В целом же большинство авторов [90, 28, 42], за редким исключением [193, 241],считают, что локальные нарушения сократимости миокарда ЛЖ не типичны дляМСС — в отличие от ИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом [95].Важнейшим методом диагностики в кардиологии в настоящее время являетсяМРТ, которая в последние годы все чаще подключается к решению задач по верификации ишемии миокарда, используя два диагностических подхода [191].Первый, перфузионный, выполняется с целью оценки резерва миокардиальногокровотока на фоне фармакологической вазодилятации (аденозин, дипиридамол идр.) в сопоставлении с исследованием в покое.
Распределение миокардиальногокровотока оценивается качественно, по распределению парамагнитного контрастного вещества, и количественно [16−18].Другой подход использует принцип оценки движения стенок миокарда в покое ина фоне провоцирующих проб с целью выявления зон локальной сократимости,возникающих вследствие ишемии миокарда.В качестве фармакологического агента в данном случае предпочтение отдаетсядобутамину [136, 98, 163], который является индуктором несоответствия междудоставкой и метаболической потребностью миокарда и в больших дозах провоцирует ишемию, приводящую к появлению областей нарушенной локальной сократимости. Для выполнения такой процедуры разработано специальное программноеобеспечение, которое позволяет максимально объективизировать результаты исследования.В ряде исследований по оценке диагностической способности стресс-МРТ(МРТС) отмечена довольно высокая точность метода в верификации [212, 213,127], определении локализации и степени тяжести ишемии миокарда [163, 164, 239,157].
Несмотря на некоторую противоречивость данных исследований у разных авторов, чувствительность и специфичность стресс-МРТ с вазодилататорами, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, составляет 67−94% и61−85% соответственно.28Несомненными достоинствами МРТС являются возможность визуализации субэндокардиальной ишемии, которая характерна для пациентов с МСС, и высокоепространственное разрешение получаемого изображения сердца [220].К недостаткам метода относятся ограничение проведения исследованийу пациентов с металлическими имплантированными устройствами (например,электрокардиостимуляторами), клаустрофобией и др. [98, 136].МРТС является сложной методикой, и в настоящее время ее результаты оченьсильно зависят от опыта оператора.
На сегодняшний день стресс-МРТ применяетсятолько в единичных специализированных кардиологических клиниках, где естьподготовленные специалисты и соответствующее оборудование.1.1.3. Радионуклидные методы в оценке кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции и верификации ишемии миокарда у больныхс интактными коронарными артериямиБольшую роль в неинвазивной оценке резерва миокардиального кровотока и диагностике ишемии миокарда у пациентов с МСС сыграли и играют в настоящеевремя радионуклидные методы исследования. Получение изображения при ихприменении основано на регистрации радиоактивного излучения от введенногопациенту РФП.Еще в 70-е годы ΧΧ века был предложен метод интракоронарного введенияинертного газа 133Xe (ксенона), предназначенный для неинвазивной, основанной навнешнем детектировании, оценке региональной перфузии и РМК на фоне реактивной гиперемии или фармакологической вазодилатации. Применение этого методасыграло важную роль, поскольку позволило количественно измерить миокардиальный кровоток и выявить снижение РМК у больных с симптомами стенокардии иИКА [86, 105, 229].
Однако и этот метод, и современные методики оценки РКК,включающие измерение коронарного или миокардиального кровотока, такие какдопплер- и термодилюция коронарного синуса, инвазивные и имеют серьезные ограничения.Диагностировать нарушения кровоснабжения в микроциркуляторном руслев настоящее время возможно косвенно с помощью оценки перфузии миокарда29с кардиотропными РФП (201Tl,99mTc-технетрил и др.) в ответ на физическую на-грузку, фармакологическую эндотелий-зависимую или эндотелий-независимую вазодилятацию [109, 172]. Вазодилятация при МСС может иметь парадоксальную реакцию, способствующую повышению сосудистого сопротивления и нарушениюнормального кровотока в коронарном микроциркуляторном русле [189, 197, 210].МетодперфузионнойсцинтиграфиимиокардасРФП,тропнымик неповрежденным кардиомиоцитам и распределяющимися пропорционально коронарному кровотоку, применяется в клинической кардиологии более 40 лет.С 1980-х годов планарная сцинтиграфия сердца уступила место ОЭКТ.
Оба методазарекомендовали себя как обладающие высокой чувствительностью в выявленииишемии миокарда у больных со стенокардией и ИКА [22, 50, 109, 172].Проведение исследования в сочетании с физической нагрузкой, фармакологическими и другими пробами, вызывающими увеличение миокардиального кровотокаи вазодилятацию сосудов дистальных отделов коронарного русла, позволяет оценить резерв миокардиальной перфузии.В результате вазодилатации на фоне сниженного резерва перфузии вследствиеМСД возникает гетерогенность коронарной перфузии или даже ишемия вследствиесиндрома «обкрадывания». Поскольку РФП распределяется пропорционально коронарному кровотоку, эта гетерогенность и будет визуализироваться на сцинтиграммах [45, 163, 172].За длительное применение перфузионной сцинтиграфии миокарда накопленыдостаточно обширные сведения о чувствительности и специфичности этого методав выявлении ишемии миокарда при различных формах ИБС [45, 74, 130, 131].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
