Диссертация (1335941), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Данное исследованиевключало 4 этапа. На первом этапе оценивали роль перфузионной гибридной СОЭКТ/КТ с 99mТс-технетрилом без и с КТ-коррекцией поглощения излучения приоценке количественных показателей перфузии миокарда в покое и в условиях нагрузочной пробы у больных обеих групп и в группе контроля.Второй этап был посвящен верификации ишемии с помощью перфузионной СОЭКТ/КТ миокарда с КТ-коррекцией поглощения излучения с 99mTc-технетрилом убольных со стенокардией, неизмененными КА и подтверждению либо исключениюдиагноза МСС.На третьем этапе проводили исследование диастолической функции миокардау больных обеих групп и в группе контроля.
На четвертом этапе оценивали взаимосвязь выявленных нарушений перфузии и диастолической функции у больныхсо стенокардией и неизмененными КА.Апробация работыРабота апробирована и рекомендована к защите на заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры кардиологии ФДПО ФГБОУВО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Министерства здравоохранения РФ.Основные положения диссертации доложены:на конгрессе Российской aссоциации pадиологов (7−9 ноября, 2015 г., г. Москва);конгрессе «Российские дни сердца» (15−17 апреля, 2015 г., г. Москва);конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM, г. Вена, Австрия, 2017 г.);конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM, г. Дюссельдорф, Германия, 2018 г.)Публикации и сообщения по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 статьи в журналахиз списка ВАК и 10 в тезисах и материалах международных (4) и всероссийских (6)конференций.15Объем и структура диссертацииДиссертационная работа изложена на 161 странице машинописного текста. Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, представление полученных результатов, обсуждений и выводов;иллюстрирована 44 рисунками, 4 схемами и 17 таблицами.
Список литературы состоит из 241 источникa: 56 отечественных и 185 зарубежных.Личный вкладЛичный вклад состоит в участии на всех этапах проведения научнопрактического исследования, в сборе анамнеза пациентов, в направлении их на лабораторные методы диагностики, в проведении больным инструментальных методов диагностики. Автором самостоятельно сформирована база данных, проведеныстатистические расчеты, анализ и интерпретация полученных результатов.Основные положения, выносимые на защитуУ пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и ИКА/МИКА по даннымС-ОЭКТ\КТ с 99mTc-технетрилом с КПИ выявляются достоверные признаки ишемии миокарда.
Во избежание риска получения ложноположительных заключенийпри оценке распространенности, степени выраженности нарушений перфузии,функционального резерва миокардиальной перфузии, верификации ишемии миокарда и МСС у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке инеизмененeнными / малоизмененными КА следует применять технологию СОЭКТ\КТ с КПИ. У пациентов с первичной и вторичной МСД по данным перфузионной С-ОЭКТ с 99mTc-технетрилом изменены параметры диастолической функциимиокарда ЛЖ.
У пациентов с первичной и вторичной МСД по данным перфузионной С-ОЭКТ с 99mTc-технетрилом определяется взаимосязь между количественными показателями перфузии и диастолической функции миокарда ЛЖ.Степень достоверностиБольшой объём, корректное формирование изучаемых выборок, а также использование принципов доказательной медицины и современных методов обследованияопределяют достоверность полученных результатов исследования. Кроме того,проведен подробный анализ научной литературы по теме исследования.16Сфoрмулирoванные выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов проведенного исследования.Внедрение результатов работы в практикуРезультаты работы внедрены в практическую работу Клинической больницы№ 2 им. Н.А.
Семашко ОАО РЖД и ФГБУ «Клиническая больница УДП РФ»,а также используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФДПО ФГАОУВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.17ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Микрососудистая болезнь1.1.1. Этиология и патогенез микрососудистой стенокардииОдним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний является ишемическая болезнь сердца (ИБС), обусловленная коронарным атеросклерозом, которая определяет высокую смертность в России и во всех экономическиразвитых странах мира [35, 55, 56]. Немалый вклад в структуру причин повторныхгоспитализаций по поводу стенокардии вносит еще она форма ИБС — микрососудистая стенокардия [128, 145, 160].Об этом заболевании активно заговорили с 60-х годов XX века после широкоговнедрения в клиническую практику коронарной ангиографии, когда было установлено, что у части больных с типичной клиникой ИБС и положительными результатами нагрузочных проб коронарные артерии «чистые».
Подтверждением этих находок послужили истории болезни 15 пациентов с клинической картиной стабильной стенокардии при интактных коронарных артериях (ИКА), которые впервыебыли представлены W. Likoff et al. в 1967 году.Неожиданный феномен привлек внимание исследователей, и началось его тщательное изучение [4, 20, 21, 62, 88, 154, 167, 171].
Оказалось, что когорта больныхс ИКА крайне неоднородна [80, 89, 154, 161]. Симптомы стенокардии и положительные результаты нагрузочных проб выявлялись у больных с сахарным диабетом, артериальной гипертонией (АГ), поражением клапанов, включая пролапс митрального клапана, кардиомиопатиях и при ряде других заболеваний, что можнобыло объяснить исходя из патогенеза того или иного заболевания [28, 68, 80,151,176, 175].Кроме того, обнаружились множественные экстракардиальные причины возникновения болевого синдрома, среди которых фигурируют гипервентиляция, дисфункция кардии, кардиоспазм, ахалазия кардии, гастроэзофагеально-рефлюкснаяболезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, холецистит, психосоматические боли и многие другие заболевания [80].
Особое же внимание исследователей привлекла группа больных, преимущественно женщин, со стенокардией и18положительными результатами нагрузочных проб при отсутствии какой-либо патологии сердца и сосудов и иных сопутствующих заболеваний [194, 216].В 1973 году H. Kemp были опубликованы результаты анализа 200 историй болезни пациентов с симптомами стенокардии, положительной нагрузочной пробой иИКА. Для обозначения этой формы стенокардии им был предложен термин «кардиальный синдром Х» (КСХ) (H.J. Kemp, 1973) [154].В последующие годы в целом ряде исследований было подтверждено, что болеечем у трети (37%) больных с болевым синдромом в грудной клетке определяютсямалоизмененные ИКА и почти у стольких же (27%) ИКА [4, 130, 141, 148].Обращало на себя внимание то, что среди больных с ИКА большую когортупредставляют женщины [153]. Учитывая этот факт, были проведены исследованияс целью повышения точности диагностики ИБС, объективизации ишемии миокардапри отсутствии гемодинамически значимого коронарного атеросклероза и понимания патогенеза ишемии у этой категории больных [194, 216].
В одном из наиболеепредставительных исследований WISE, подготовленном Национальным институтом сердца, легких и крови США с привлечением современнейших методов верификации ишемии, оценки микроциркуляции и эндотелиальной функции, было показано, что симптомы ишемии выявлялись у 32% женщин со стенозами КА от 20%до 49% и у 37% женщин со стенозами КА менее 20% [147].Результаты многих работ свидетельствуют о том, что больныес документированной ишемией и ИКА подвержены повышенному риску неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [145, 196, 233]. Эти заключения подтверждаются и данными крупного исследования T.P. Van de Hoef, M. Bax et al., в котором показано, что смертность у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке,ИКА и доказанной ишемией миокарда в 1,5 раза выше, чем у больных без подтвержденной ишемии миокарда [230].В качестве причины ишемии миокарда и, как следствие, болевого синдромау больных с ИКА рассматривались снижение резерва коронарного кровотока (РКК)и нарушения коронарной микроциркуляции различной этиологии.
РКК представляет собой интегрированную величину кровотока через крупные эпикардиальные19артерии и микроциркулярное русло (Gould, 1974). При отсутствии значительногоатеросклероза эпикардиальных артерий коронарный резерв определяется степеньюнарушений в системе микроциркуляции [124].С целью исследования этого феномена R.O. Cannon и соавторы провели сериюработ по инвазивной оценке РКК и резерва миокардиального кровотока (РМК)у больных со стенокардией с ИКА в ответ на метаболическую и фармакологическую стимуляцию Результаты работ позволили R.O.
Cannon и S. Epstein [87] высказать предположение, что причиной ишемии, вызывающией болевой синдрому больных с ИКА при исключении заболеваний миокарда и экстракардиальныхфакторов, могут быть структурно-функциональные изменения на уровне микроциркуляции, которым в последние десятилетия уделяется особенно большое внимание [68, 82].Функциональные изменения (вазомоторные) могут включать нейрогуморальныефакторы и / или эндотелиальную дисфункцию.
Примером структурных нарушенийявляется ремоделирование сосудов со сниженным отношением просвета к стенке[30, 54].Для обозначения заболевания с симптомами стенокардии, положительными результатами нагрузочных проб авторы предложили термин microvascular angina, отражающий ведущую роль нарушений микроциркуляции в возникновении ишемиии болевого синдрома у больных с ИКА. В литературе опубликованы различныесведения о распространенности МСС/КСХ от 3% до 30% [4, 128, 141, 148]. Такойвыраженный разброс, по-видимому, был связан с отсутствием единых критериевКСХ и использованием различными исследователями различных критериев заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
