Диссертация (1335941), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Однако анализ литературных данных показывает, что эти сведения у пациентов с подозрением на МСС далеко не однозначны. Диапазон выявления ишемии миокардапо данным перфузионной сцинтиграфии колеблется от 27−85% [71, 150, 208] до97−100% [228].В исследованиях С.Ю. Горельцевой и соавторов преходящая ишемия миокардавыявлялась у 74% больных, а в работе И.Е. Карповой и соавторов — у 83% больных с подозрением на МСС с помощью ОЭКТ, что доказывает нарушение крово-30снабжения на микроциркуляторном уровне вследствие снижения резерва миокардиальной перфузии на фоне нагрузки [15, 24].По данным метаанализа многих исследований, чувствительность и специфичность ОЭКТ миокарда с пробой с физической нагрузкой, независимо от применяемого РФП, в выявлении ишемии миокарда составляют 73−92% и 63−87%, соответственно [40].Конечно, когда речь идет об оценке расширительного резерва микроциркуляторного русла миокарда, оптимальным является применение проб с вазодилататорами(аденозин, дипиридамол, АТФ и др.).
В исследовании И.Е. Карповой при использовании АТФ в качестве вазодилататора при проведении ОЭКТ миокарда преходящая ишемия вследствие снижения резерва миокардиальной перфузии выявляласьу 80% больных с подозрением на МСС [24]. По данным различных исследований[96, 146], чувствительность ОЭКТ с вазодилататорами у пациентов с подозрениемна МСС достаточно высокая и составляет 90−91% при специфичности 75−84% (b)[40].В силу определенных ограничений, связанных с некоторыми побочными эффектами применяемых вазодилататоров и наличием противопоказаний к их применению, в практической деятельности фармакологические пробы применяются, какправило, у пациентов, которые не могут адекватно выполнять физическую нагрузку [93, 188, 236].С конца ХХ — начала ХХI века в клинической практике получает распространение позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), которая наряду с ЭКТ стала методом выбора в оценке функциональных, перфузионных и метаболических изменений миокарда.
ПЭТ превосходит ОЭКТ по чувствительности, специфичности идиагностической точности [70, 76, 99, 116, 125, 133]. Исследования саммиаком,1581, 82Ru,N-13O-водой отображают распределение кровотока в сердечной мышце,что позволяет при проведении ПЭТ с фармакологическими пробами (аденозином,дипиридамолом, ходолдовой пробой и др.) оценить реактивность сосудов и состояние эндотелия, перфузию миокарда, произвести измерения миокардиальногокровотока (в мл/мин/г миокарда) и оценку резерва микроциркуляторного русла [43,3170, 76]. В серии работ с применением ПЭТ было подтверждено снижение резервамиокардиального кровотока у больных с симптомами стенокардии и ИКА [170].В настоящее время в нашей стране подобные исследования выполняются тольков нескольких специализированных кардиологических центрах [11−13, 43, 44].Таким образом, алгоритм диагностики МСС остается сложной и неоднозначнойпроблемой.
В рекомендациях ЕОК 2013 года и 2019 года представлен широкийспектр неинвазивных методов диагностики, которые рекомендовано использоватьдля верификации ишемии миокарда при подозрении на МСС [107] и выбор которых определяется индивидуально в зависимости от предлагаемых обстоятельств.1.1.4. Применение гибридных технологий в кардиологииСтоит отметить, что одной из главных проблем, с которой столкнулись радиологи при проведении ОЭКТ, является рассеивание или ослабление излучения припрохождении гамма-квантов сквозь мягкие ткани и костные структуры груднойклетки и брюшной полости.Возникающие в результате ослабления излучения «артефакты» можно принятьза участки нарушенной перфузии.
Особенно часто это случается при регистрацииизображения у пациентов с повышенным ИМТ и у женщин с большими молочными железами [50, 218]. Такое явление, по-видимому, вызывает снижение эффективности счета и качества регистрации изображения, следствием чего являетсяуменьшение специфичности результатов исследования.Избежать подобных ошибок позволяют гибридные системы визуализации, предназначенные для одновременной регистрации радионуклидного и рентгеновскогоили магнитно-резонансного изображений (ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ, ПЭТ/МРТ) и позволяющие интегрировать индивидуальный специфический для пациента функциональный / молекулярный профиль заболевания с низким разрешением в традиционный анатомический (рентгеновский, МРТ) формат изображения высокого разрешения.Такие системы позволяют значительно улучшить пространственную ориентациюраспределения РФП в миокарде, предоставляют точные данные для коррекции ослабления (attenuation correction, AC) излучения и дают возможность провести КПИ32гамма-излучения от РФП при сопоставлении с поглощением рентгеновского излучения.
То есть эмиссионное изображение, получаемое при ОЭКТ, может быть восстановлено путем добавления информации от КТ о поглощении излучения во всехпроекциях, что способствует повышению специфичности полученных данных [155,211], особенно по нижней стенке миокарда ЛЖ, а также в передне-верхушечноперегородочных сегментах у женщин [51].В то же время использование для КПИ данных рентгеновской томографии можетявиться причиной появления так называемых «артефактов несовпадения». Этоложные дефекты перфузии, которые возникают вследствие движения диафрагмыво время акта дыхания, изменения положения тела пациента во время исследования и сокращения миокарда ЛЖ на фоне возросшей ЧСС [113].Значительное несовпадение эмиссионных и КТ-трансмиссионных изображенийвстречается довольно редко, но умеренное смещение ОЭКТ- и КТ-сканов наблюдается в 20−40% случаев.Такие «артефакты», наиболее выраженные и часто встречающиеся в передней ипередне-боковой стенках ЛЖ, наблюдаются в большей степени при постнагрузочных исследованиях, что, вероятно, связано с более выраженными дыхательнымидвижениями, смещением диафрагмы и интенсивными движениями самих стеноклевого желудочка сердца.Что касается локализации, то передне-боковая стенка максимально соприкасается с легочной тканью, что влечет за собой максимальные ошибки КПИ в этих сегментах при смещении.
По этой же причине влияние поглощения излучения минимально в области межжелудочковой перегородки, так как в этой зоне сердечнаяткань соприкасается с более плотными структурами (печень, правый желудочек) [115].Применение гибридной технологии сразу же завоевало признание в онкологии,неврологии, поскольку радионуклидное и КТ-исследование дополняют друг друга,предоставляя данные функционального и структурно-анатомического характера[173], способствующие повышению специфичности результатов исследования.33Результатыисследованийсприменениемгибридныхтехнологийв кардиологической практике немногочисленны и неоднозначны [49, 61, 103, 134,217, 219].
Хотя в мировой практике протокол перфузионной ОЭКТ миокарда с КТкоррекцией поглощения уже стал методическим стандартом [211, 218],до настоящего времени отсутствует единое мнение по вопросам интерпретации совмещенных изображений, в том числе с КПИ. Также недостаточно данных для определения оптимального и эффективного использования гибридной технологииу больных с подозрением на МСС.1.2.
Диастолическая дисфункция1.2.1. Эпидемиология, этиология и патогенез диастолической дисфункцииНа протяжении многих десятилетий пристальное внимание в клинической кардиологии уделяется состоянию функции сердца при различных формах ИБС,и прежде всего ИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом, чему посвященымногочисленные публикации в мировой литературе [79, 94, 114, 126, 140, 178, 203].К оценке сократительной функции миокарда ЛЖ у больных со стенокардией иИКА взгляды исследователей обращались периодически, но в последние десятилетия эта проблема обсуждается все чаще [143, 152, 221].
Особый интерес представляет изучение диастолической функции (ДФ) у больных с МСС, что объясняетсяриском развития диастолической сердечной недостаточности (дСН), которая на сегодняшний день находится в поле зрения специалистов в связи с неуклонным ростом частоты встречаемости этого состояния [149, 152, 237].Анализ публикаций последних лет, посвященных хронической сердечной недостаточности (ХСН), показывает, что больные с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ) составляют почти половину или чуть больше от общего числа больных с СН[6, 9]. По данным Рочестерского эпидемиологического исследования, Фремингемского исследования, работы J.N.
Kirkpatrick и соавторов, более чем у половины и30−50% соответственно больных с ХСН систолическая функция ЛЖ была не нарушена или практически нормальна [102, 137, 138, 156, 190]. В проводившемся более чем в 20 регионах РФ исследовании ЭПОХА-ОХСН была также выявлена неизмененная ФВ (>50%) более чем у половины пациентов с признаками СН [31].34Полагают, что количество пациентов с СН-сФВ будет только увеличиваться, о чемсвидетельствует анализ проведенных масштабных исследований ЭПОХА-ХСН,ФАСОН, БЕЗЕ [7].Еще в начале XXI века в клинике Мэйо было проведено крупное ретроспективное исследование, основанное на анализе историй болезни пациентов, находившихся на лечении в 1987–2001 годах с диагнозом ХСН, в соответствиис Фремингемскими критериями заболевания [190].
На основании результатов этогоисследования был составлен портрет «типичных» больных СН-сФВ, включая возраст, пол, сопутствующие заболевания. Оказалось, что больные СН-сФВ старше(74,4 и 71,7 года соответственно) в сравнении с больными с нарушенной систолической функцией миокарда.В этой когорте больных преобладают женщины (65,4% и 44,3% соответственно),чаще встречается ожирение (41,4% и 20,5%), АГ и фибрилляция предсердий. Выживаемость пациентов с СН-сФВ была ненамного выше, чем у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ. Частота повторных стационарных лечений достоверноне отличалась в обеих группах больных [174].В качестве одной из наиболее вероятных причин развития СН-сФВ рассматривается ДД ЛЖ, которая, как и дСН, является относительно новым диагнозом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
