Диссертация (1335941), страница 2
Текст из файла (страница 2)
человек в год, почти половина из них придется на смертность от ИБС [Мировая статистика здравоохранения, 2012]. Кроме того, ИБС и ее осложнения являются одной из основных причин инвалидизации трудоспособного населения, чтоимеет большое социально-экономическое значение.При столь высокой общей заболеваемости ИБС, прежде всего обусловленнойкоронарным атеросклерозом, обширную когорту в ее структуре составляют больные с особой формой — микрососудистой стенокардией (МСС), более известнойкак кардиальный синдром Х. МСС проявляется болевым синдромом в груднойклетке при ангиографически неизмененных или малоизмененных коронарных артериях (КА), которые определяются, по данным разных авторов, у 10% и более30% больных с симптомами стенокардии [4, 89, 130, 141, 148].В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2006, 2013, 2019 годов(The Task Force on the Management of Stable, Angina Pectoris of the European Societyof Cardiology, 2006, 2013, 2019) для этого заболевания с симптомами стенокардии,подтвержденной ишемией миокарда или микрососудистой дисфункцией (МСД)предложен термин «микрососудистая стенокардия».В качестве причин развития ишемии миокарда у больных с ангиографически неизмененными или малоизмененными КА чаще других рассматриваются снижение9расширительного резерва дистальных отделов коронарного русла, эндотелиальнаяи микрососудистая дисфункции.Наличие микроваскулярных расстройств, которые могут приводить к развитиюишемии миокарда, подтверждено в исследованиях многих авторов (R.O.
Cannon etal, 1988; M. Mohri et al, 1998; R. ArroyoEspliguero et al, 2006; R. Campisi,2008;G.A. Lanza et al, 2010; K. Ohba et al, 2012; S. Kuruvilla et al, 2013), в том числепри инвазивном определении скорости кровотока в коронарном синусе(R.O. Cannon et al, 1998), при визуализации с помощью сцинтиграфии миокардас кардиотропными РФП [19, 46, 104, 165] с помощью ядерно-магнитного резонанса(J.R. Panting et al., 2002) и томосцинтиграфии миокарда с 99мTс-МИБИ, выполненной на фоне интракоронарного введения ацетилхолина (S. Sueda et al, 1998,В.Б.
Сергиенко, Ю.А. Карпов и соавт., 1998) и др.Но даже признание этого факта не позволяет со всей полнотой ответить на вопрос, что же запускает механизм этих микроваскулярных расстройств. До настоящего времени окончательно не раскрыты патогенетические механизмы возникновения ишемии миокарда у больных с МСС и не определены наиболее достоверныекритерии ее верификации. По сути, сегодня диагноз МСС является диагнозом исключения, а по последним рекомендациям Европейского общества кардиологов —только доказанная преходящая ишемия миокарда является основанием для постановки этого диагноза.
Кроме того, следует помнить, что болевой синдром в грудной клетке часто наблюдается у больных при целом ряде заболеваний, при которыхснижение резерва миокардиальной перфузии является следствием вторичной МСД(вМСД).Следующим неоднозначным и обсуждаемым вопросом является вопрос о наличии у больных с МСД нарушений сократительной функции миокарда, в частностидиастолической функции, прогностически неблагоприятным фактором развитиядиастолической сердечной недостаточности.
Поэтому крайне важным является поиск новых методов исследования диастолической функции (ДФ) и критериев диастолической левожелудочковой дисфункции у больных с нарушениями кровоснабжения на микроциркуляторном уровне, изучение роли современных иннова-10ционных технологий в диагностике, стратификации риска, в оценке эффективностии возможности лечения больных с диастолической дисфункцией под контролемметодов функционально-тканевой визуализации.На сегодняшний день состояние микроциркуляции миокарда в клиническойпрактике можно оценивать косвенно, с помощью неинвазивных методов определения резерва миокардиального кровотока и коронарного резерва: радионуклидныхметодов (ОЭКТ, ПЭТ), высокочастотной трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Для оценки состояния сократительной функции миокарда, его систолической и диастолической функций применяются Эхо-КГ, МРТ и синхронизированные с ЭКГ радионуклидные методы: радионуклидная вентрикулография, синхронизированная с ЭКГ ОЭКТ миокарда (СОЭКТ).«Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации до 2020 года»определяет дальнейшее опережающее развитие всей системы здравоохранения, медицины как фундаментальной категории посредством обновления медицинскихтехнологий. К настоящему времени в мировой медицине обозначилась тенденцияк развитию и широкому внедрению в клиническую кардиологическую практикуновых информативных неинвазивных диагностических технологий, позволяющихвыполнять прижизненное морфофункциональное исследование сердца и сосудов.Начало XXI века ознаменовалось интенсивным использованием в кардиологии инновационных гибридных технологий (ОЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ), способных совмещатьза одну диагностическую процедуру анатомотопографическое и функциональнотканевое исследование сердца, в том числе на молекулярно-клеточном уровне.Одним из таких методов является перфузионная синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с радиофармпрепаратами (РФП), тропными к неповрежденным кардиомиоцитам, комбинированнаяс рентгеновской компьютерной томографией (С-ОЭКТ/КТ), позволяющая «увидеть» регионарные (диффузные) генерализованные нарушения перфузии — кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции — как в покое, так и в условияхувеличения миокардиального кровотока, вызванного физической нагрузкой либо11другими провоцирующими пробами, и одновременно точно оценить диастолическую и систолическую функции миокарда левого желудочка.Использование гибридной технологии с КТ-коррекцией поглощения излученияу больных со стенокардией и неизмененными коронарными артериями, вероятно,позволит более точно судить о характере выявленных нарушений перфузии, их локализации, распространенности и степени выраженности.Степень разработанности темыВ литературе опубликовано множество работ, посвященных верифкации ишемиимиокарда и нарушений микроциркуляции у больных с МСД с помощью различныхнеинвазивных методик [22, 23, 26, 50, 64, 109, 172, 191], однако однозначного ответа о преимуществе того или иного диагностического подхода нет.
Вопрос о верификации ишемии у больных с МСД остается открытым.К настоящему времени в доступной литературе публикаций о применении перфузионной гибридной С-ОЭКТ/КТ миокарда с КТ-коррекцией поглощения излучения у больных с МСБ не найдено, так же как и публикаций об использовании СОЭКТ для оценки диастолической функции левого желудочка у данной когортыбольных.Учитывая острейшую ситуацию, которая сложилась в последние несколько десятилетий в области заболеваемости, инвалидизации и смертности от различныхформ ИБС, требуется более пристальное изучение структурно-функциональныхособенностей миокарда с применением инновационных технологий с целью разработки эффективных алгоритмов и высокодостоверных критериев неинвазивной диагностики, своевременного выявления заболевания, определения тактики ведения ипатогенетически обоснованного персонифицированного лечения больных с МСС.Цель исследованияОценка перфузии и диастолической функции миокарда и определение характеравзаимосвязи между полученными изменениями перфузии и диастолической функции у больных со стенокардией и неизмененными КА по данным перфузионнойгибридной синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютернойтомографии (С-ОЭКТ/КТ) с 99mТс-технетрилом.12Задачи исследования1.
Определить роль перфузионной гибридной С-ОЭКТ/КТ с 99mТс-технетриломбез и с КТ-коррекцией поглощения излучения при оценке количественныхпоказателей перфузии миокарда в покое и в условиях нагрузочной пробы с цельюверификации преходящей ишемии у больных со стенокардией и неизмененнымиКА.2. У больных со стенокардией и неизмененными КА оценить перфузиюмиокарда в покое и в условиях нагрузочной пробы по данным гибридной СОЭКТ/КТ с 99mТс-технетрилом с КТ-коррекцией поглощения излучения и провестисравнительный анализ количественных показателей, отражающих характер,распространенность и выраженность перфузионных нарушений при МСС ивторичной МСД.3.
У больных со стенокардией и неизмененными КА оценить диастолическуюфункцию левого желудочка по данным гибридной С-ОЭКТ/КТ миокарда с 99mTcтехнетрилом и провести сравнительный анализ показателей, характеризующихдиастолическую функцию при МСС и вторичной МСД.4. Изучить характер взаимосвязи между количественными показателямиперфузии и диастолической функции, полученными по данным С-ОЭКТ миокардас 99mTc-технетрилом у больных с МСС и вторичной МСД.Научная новизна1. Впервые в настоящем исследовании была оценена возможность примененияперфузионной С-ОЭКТ/КТ с КТ-коррекцией поглощения излучения с целью верификации ишемии миокарда у больных с интактными и малоизмененными КА(ИКА/МИКА) со стенокардией, обусловленной первичной и вторичной МСД.2.
Впервые с помощью С-ОЭКТ с 99mTc-технетрилом были исследованы параметры диастолической функции у больных со стенокардией с первичной и вторичной МСД и проведено сопоставление количественных показателей перфузии миокарда и ДФЛЖ.3. Впервые в результате этого сопоставления была выявлена взаимосвязь междупоказателями перфузии и диастолической функции миокарда, свидетельствующая13о негативном влиянии дефицита перфузии и в покое, и при нагрузке и ишемиимиокарда на скоростные и временные параметры ДФ ЛЖ у больных со стенокардией с первичной и вторичной МСД.Теоретическая и практическая значимость1. У пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и неизмененными КАдля верификации ишемии миокарда и подтверждения диагноза МСС внедреноприменение гибридной технологии С-ОЭКТ с 99mTc-технетрилом, комбинированной с рентгеновской КТ, в сочетании c пробой с физической нагрузкой.2.
Подтверждена необходимость применения технологии С-ОЭКТ\КТ с КПИпри оценке распространенности и степени выраженности нарушений перфузии иишемии миокарда у больных со стенокардией и неизмененными КА, особенноу женщин и пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ), с целью сниженияриска ложноположительных заключений.3. Подтверждена возможность и полезность применения С-ОЭКТ с 99mTcтехнетрилом для раннего выявления диастолической дисфункции миокарда ЛЖ наранних стадиях развития наряду с одновременной оценкой функционального миокардиального резерва перфузии у больных со стенокардией и неизмененными КА.Методология и методы диссертационного исследованияМетодология исследования включала количественную оценку параметров перфузии и диастолической функции миокарда у больных со стенокардией и неизмененными коронарными артериями с помощью гибридной синхронизированнойс ЭКГоднофотоннойэмиссионнойкомпьютернойтомографиис99mTc-технетрилом.
Работа выполнена согласно принципам доказательной медицины (отбор больных и статистическая обработка полученных данных). Были проанализированы данные клинического обследования, коронароангиографии, ЭКГ, нагрузочных проб, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД,Эхо-КГ, клинического и биохимического анализов крови. Были сформированы двегруппы больных и группа контроля. 1-я группа включала больных со стенокардиейбез сопутствующих заболеваний, влияющих на резерв миокардиального кровотока,во 2-ю группу были включены больные со стенокардией и сопутствующей гипер-14тонической болезнью 1−2-й стадии, степень АГ 1−2, риск 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
