Диссертация (1335941), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Многие пациенты с признаками ДД ЛЖ при Эхо-КГ не имеют заболеваний, которые могли бы объяснить её наличие. В такой ситуации причину нарушенной диастолической функции определить сложно и / или невозможно.Импульсно-волновая допплерография основана на анализе трансмитральногодиастолического потока, включающего 4 фазы: 1) изоволюмическое (изометрическое) расслабление; 2) быстрое или раннее диастолическое наполнение (пик Е);393) медленное наполнение; 4) позднее диастолическое наполнение (пик А) или систолы предсердий [156, 215]. ДД характеризуется уменьшением скорости пика Е исоотношения Е/А, увеличением времени замедления кровотока в фазу раннего диастолического наполнения и времени изоволюмического расслабления ЛЖ.Тканевое (тканевой цветной допплер) допплерографическое исследование даетсведения о ранних диастолических миокардиальных скоростях (е′), измеряемых намитральном кольце, и позволяет оценить период активного расслабления миокардаЛЖ, то есть раннюю фазу диастолы [181].
Соотношение Е/е′ (соответствие Е-волныпри митральном потоке волне тканевого допплера) коррелирует с давлением наполнения ЛЖ [156, 215]. Эхо-КГ-признаки ДД ЛЖ могут включать нарушения показателей митрального притока, тканевых скоростей (уменьшенной е′, усредненнаяе′ < 9 см/с), увеличенное соотношение Е/е′ (>15) или всех этих значений. Вероятность диагноза увеличивается при наличии как минимум двух патологических измерений.
По данным Эхо-КГ выделяют 2 типа ДД ЛЖ. Основным признакомДД 1-го типа является нарушение ранней (активная диастола) фазы диастолы. 2-йтип ДД (рестриктивный) соответствует тяжелой степени СН [14, 110].Оценке диастолической функции у пациентов со стенокардией и ИКА посвящены единичные работы. В одной из них (J.C. Kaski, P. Collins) при обследовании99 больных с КСХ проявления ДД ЛЖ обнаружены не были [152].
По данным,приведенным О.А. Алексеевой, у больных КСХ при проведении стресс-Эхо-КГ отличительной особенностью являлось то, что изолированная диастолическая дисфункция сердца выявлялась в 2,5−3 раза чаще [4].Повсеместная распространенность Эхо-КГ объясняется практически отсутствующими неудобствами для больного при проведении процедуры, быстротой проведения исследования и ценовой доступностью. Эхо-КГ имеет ряд ограничений,которые связаны с конституциональными особенностями пациентов («плохое» УЗокно), а также с недостаточной воспроизводимостью результатов, обусловленнойвыраженной операторской зависимостью [132].В настоящее время в клинической кардиологии все большее распространениеполучает МРТ.
Спектр патологий, при которых применяется этот метод сегодня,40существенно расширился. МРТ считается наиболее точным методом в определенииразмеров и объемов камер сердца, толщины стенок, массы миокарда, ФВ ЛЖ иПЖ. Однако, несмотря на очевидные достоинства (хорошее качество изображений,отсутствие лучевой нагрузки), для оценки ДД ЛЖ применение МРТ ограничено[106]. В единственном исследовании M. Nelson, L. Szczepaniak, которое удалосьнайти по этой теме, авторы при обследовании 20 пациенток с КСХ показали, чтопараметры диастолической функции достоверно отличаются от значений, полученных в группе контроля при отсутствии различий в параметрах систолическойфункции ЛЖ [184].1.2.3. Радионуклидные методы оценки систолической и диастолическойфункций миокардаСогласно теории ишемического каскада, после первого этапа повышения концентраций H+ и K+ в венозной крови, оттекающей от ишемизированной территории, появляется первоначальная желудочковая диастолическая дисфункция, предшествующая появлению систолической дисфункции и региональным нарушениямсократимости.
После этого появляются изменения комплекса ST-T на ЭКГ и больв сердце ишемического генеза (стенокардия). Такая последовательность объясняет,почему методы диагностики, основанные на оценке метаболизма, перфузии, движения стенок миокарда, более чувствительны, чем ЭКГ. К таким методам относятся радионуклидные методы исследования, в частности радионуклидная вентрикулография (РНВГ), основанная на оценке движения пула крови при сокращении ирасслаблении желудочков сердца и С-ОЭКТ миокарда, позволяющая оценить движение стенок миокарда ЛЖ.РНВГ и равновесная радионуклидная вентрикулография (РРНВГ) для оценки сократительной функции миокарда с успехом применялись начиная с середины 70-хгодов ХХ века у пациентов с различными формами ИБС, кардиомиопатиями, врожденными пороками сердца и другими заболеваниями сердца. Для этой цели использовались подходы, основанные на радиоактивной метке пула крови недиффундирующими, то есть непроникающими через сосудистое русло, РФП. Радионуклидные методы исследования объемов, систолической и диастолической функ-41ции желудочков сердца получили в свое время большую распространенность изначимость в силу их высокой точности, надежности и высокой воспроизводимости результатов [38, 48, 57].РНВГ по первому прохождению предусматривает короткую последовательностьсердечных циклов, записанных во время прохождения болюса РПФ через камерысердца, что позволяет не только диагностировать регургитацию крови при недостаточности трикуспидального или аортального клапанов и внутрисердечных шунтах,но и оценить объемы левого и правого желудочков, ФВ, показатели систолы и диастолы.
Однако возникающие методические сложности при ее проведении выдвинули на первый план другой подход — РРНВГ, известную в иностранной литературе как Gated cardiac blood-pool imaging, или multigated acquisition, или gated equilibrium radionuclide angiography и отличающуюся простотой выполнения и обработки данных.РРНВГ основана на регистрации радионуклидной информации, синхронизированной с ЭКГ, для раздельной оценки фаз сердечного цикла [59, 72] после полногоразведения РФП в крови. Таким образом, оценка функции миокарда при РРНВГявляется по сути своей отражением движения пула крови в полостях сердца в систолу и диастолу. Это позволяет с высокой воспроизводимостью и точностью оценить параметры внутрисердечной гемодинамики, определить общую и региональную ФВ, объемы камер сердца, диастолическую дисфункцию в покое и в ответ нафизическую нагрузку или фармакологическую вазодилатацию [5, 33, 37, 46, 119].Еще один подход — томографическая РНВГ, также называемая ECG-gated bloodpool single-photon emission computer tomography, не получил широкого клинического распространения, несмотря на трехмерный характер реконструкции изображения, позволяющий избежать большинство ограничений, характерных для планарной РНВГ [97, 186].Исследования с применением РНВГ, посвященные оценке функции сердцау больных со стенокардией и ИКА, немногочисленны.
Taki K. Nakajima и соавторыпри обследовании больных с КСХ выявили дисфункцию ЛЖ в ответ на нагрузку,несмотря на нормальные эпикардиальные КА [226].42В последние годы метод РНВГ используется только в случаях необходимого динамического наблюдения за контролем кардиотоксичности некоторых лекарственных средств, при котором требуется высокая воспроизводимость результатов. Этообусловлено не столько ограничениями РНВГ, присущими любому двухмерномуспособу, сколько широким распространением Эхо-КГ, а также использованием СОЭКТ для одновременной диагностики нарушений перфузии и сократительнойспособности миокарда ЛЖ.С-ОЭК наряду с выявлением перфузионных нарушений позволяет оценить регионарную и глобальную сократимость, систолическое утолщение, систолическуюи диастолическую функции миокарда ЛЖ.
Важной составляющей С-ОЭКТ является возможность определения объемных скоростных показателей систолической идиастолической функций миокарда ЛЖ [5, 173, 185, 186].Возможность диагностического использования С-ОЭКТ для оценки параметроввнутрисердечной гемодинамики, в том числе систолической и диастолическойфункций миокарда ЛЖ, оценивалась в ряде исследований, в том числев сопоставлении с данными МРТ, в которых была подтверждена высокая информативность и достоверность полученных показателей С-ОЭКТ [142].J.P. Ioannidis и С. Kondo [129, 158] провели сопоставление скоростных показателей и ФВ ЛЖ, полученных при МРТ и С-ОЭКТ миокарда, у 164 пациентов.
Авторыпоказали, что при С-ОЭКТ объемные показатели внутрисердечной гемодинамикимогут быть завышены в случае дилатации ЛЖ и занижены при снижении сократительной способности, также как и ФВ ЛЖ, по сравнению с МРТ. Параметры систолической и диастолической функций миокарда, полученные при С-ОЭКТ, совпадают с параметрами, определенными при МРТ и Эхо-КГ [238].На наличие ДД ЛЖ, по данным С-ОЭКТ, может указывать уменьшение объемной скорости наполнения, средней скорости наполнения ЛЖ в первую треть диастолы и удлинение фазы диастолы либо сочетание всех признаков. При отсутствиидолжного внимания к выявленным изменениям и отсутствии их коррекции происходит усугубление нарушений диастолической функции, что приводит к развитиюлевожелудочковой диастолической СН [8, 53].43Исследований с применением С-ОЭКТ с целью оценки диастолической функциимиокарда ЛЖ у больных с МСС в доступной нам литературе не обнаружено.
Хотявыявление ДД у больных МСС можно расценивать в качестве одного из раннихмаркеров ишемии, которая наряду с самой ДД может способствовать развитию СНсФВ.Можно с уверенностью сказать, что роль ДД ЛЖ в развитии сердечной недостаточности явно недооценена, а вопрос о наличии у больных МСС диастолическойдисфункции — прогностически неблагоприятного фактора развития дХСН — насегодняшний день остается окончательно не изученным.Поэтому крайне важным является поиск новых методов исследования диастолической функции и разработка критериев оценки диастолической левожелудочковойдисфункции у больных с МСС, изучение роли современных инновационных технологий в диагностике, стратификации риска, оценке эффективности и возможности лечения больных с диастолической дисфункцией под контролем методовфункционально-тканевой визуализации.1.3.
Заключение по обзору литературыАнализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что МСС являетсяособой микрососудистой формой ИБС и представляет в структуре ИБС обширнуюкогорту пациентов, подверженных повышенному риску нежелательных сердечнососудистых событий по сравнению с общей популяцией. Неблагоприятные события, такие как внезапная сердечная смерть, инсульт и развитие сердечной недостаточности, встречаются у больных с ИКА и сниженным резервом коронарного кровотока не реже, чем при обструктивном коронарном атеросклерозе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
