Диссертация (1335941), страница 4
Текст из файла (страница 4)
К классическим критериям КСХ, сформулированным H. Kemp в 1973 году, относятся стенокардия, вызванная физической нагрузкой, положительный нагрузочный тест, ИКА. Однако далеко не во всех случаях авторы исследований, посвященных КСХ, следуют этим критериям. Довольно часто диагноз КСХ устанавливается сразу после КАГ в случае ИКА либо отсутствия гемодинамически значимого атеросклероза КА (<50%), без подтверждения ишемии миокарда, рекомендованными инструментальными методами [154, 87, 39, 29, 216]..20Спустя 30 лет G.A. Lanza (2007 г.) вновь обозначил проблему гетерогенностигруппы больных с МСС и предложил исключить из нее имеющих сопутствующиезаболевания, способные повлиять на резерв миокардиальной перфузии.
Согласнопредложенным критериям G.A. Lanza, КСХ предполагает, во-первых, наличие ангинозных болей, возникающих преимущественно при нагрузке; во-вторых, подтвержденной ишемии миокарда или коронарной МСД с помощью нагрузочныхпроб и / или различных визуализирующих методов; в-третьих, ИКА или почтинормальные (дискретные участки неровности контуров или стеноза КА не более20%); в-четвертых, отсутствие любого другого заболевания сердца (к примеру,ДКМП, пороки сердца и др.) [161].Несмотря на столь длительное и пристальное внимание к проблеме МСС, вопросы, связанные с ее патогенезом, до настоящего времени остаются дискутабельными, поскольку «гетерогенность пациентов с болевым синдромом в грудной клетке,несмотря на нормальные коронарограммы, мешает ясному пониманию механизмовразвития заболевания» (H.G.
Kemp, 1973 г.).Очередное внимание к механизмам развития КСХ было привлечено Maseri и соавторами, которые отметили роль дисфункции преартериол в развитии нарушениймикроциркуляции. Авторы показали неравномерность ответа КА на вазоспастические стимулы и неравномерность распространения спастических реакций коронарных преартериолярных сосудов, что приводит к снижению вазодилатационныхспособностей коронарного русла (КР), гетерогенности перфузии и мозаичностиишемии миокарда [171].В настоящее время поддерживается концепция, согласно которой в основе заболевания лежат нарушения и дисбаланс процессов вазодилатации и вазоконстрикции сосудов микроциркуляторного коронарного русла, приводящие к снижениюРКК и, как следствие, к ишемии миокарда и ангинозным приступам [19, 68, 159,225]. Тем не менее до сих пор неясно, что запускает процесс нарушения этих микрососудистых расстройств.Коронарное микрососудистое русло является основной составляющей коронарной циркуляции и важнейшим вкладчиком в развитие миокардиальной ишемии.21В современной литературе в качестве главных механизмов, способствующихснижению РКК, обсуждаются «ишемические» механизмы, такие как МСД и эндотелиальная дисфункции (ЭД), и «неишемические», к которым относят повышениеадренергического тонуса сосудов, увеличение концентрации циркулирующих эндогенных вазоконстрикторных веществ, спазм преартериол и неоднородное высвобождение аденозина, гиперреактивность КА, дефицит эстрогенов, нарушение выделения ионов калия в интерстиции, изменение порога болевой чувствительности[68, 159].Естественно, что согласно «ишемической» теории в основе болевого синдрома иизменений на ЭКГ лежит ишемия миокарда вследствие МСД, приводящейк нарушениям кровоснабжения на уровне микроциркуляции и снижению коронарного резерва [68].
Метанализ, проведенный датскими исследователеми в 2017 году,показал, что МСД у пациентов с ИКА и МИКА является предиктором неблагоприятных исходов [77].В качестве патогенетических механизмов МСД рассматривают нарушение микрососудистого тонуса в покое в результате дисфункции эндотелия; нарушенный(парадоксальный) ответ на вазоконстрикторные и вазодилятаторные раздражители,уменьшение количества артериол и капилляров (рарефикация), а также структурные изменения в стенке сосудов, которые приводят к уменьшению просвета, увеличению жесткости или ремоделированию микрососудов [19, 176].В настоящее время пристальное внимание привлечено к изучению функции эндотелия при различных формах ИБС, в том числе при МСС. Эндотелиальная дисфункция проявляется дисбалансом между вазоконстрикторными и вазодилататорными реакциями, который может приводить, помимо активации системы цитокинов, к нарушению тромборезистентности сосудистой стенки, к уменьшению синтеза и биодоступности эндогенного оксида азота и, соответственно, повышениюуровня плазменного эндотелина-1 [79, 135] и нарушению эндотелий-зависимой вазодилатации [159].В ряде клинических исследований было показано, что ЭД способна изменить вазодилататорный ответ на вазоконстрикторный [189, 197, 210].22В исследовании Л.Е.
Самойленко и соавторов [210] в ответ на интракоронарноевведение ацетилхолина больным МСС у 52% пациентов регистрировался выраженный патологический вазоспазм, сопровождающийся ишемической динамикойна ЭКГ и преходящей ишемией, по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда,в бассейне той артерии, в которую вводили ацетилхолин.
Полученные данные свидетельствуют о нарушении эндотелий-зависимой вазодилатации и важной роли ЭДв патогенезе ишемии [81, 204, 232].В качестве причин ЭД рассматриваются гиперреактивность гладкомышечныхклеток коронарных преартериол, повышение активности симпатической нервнойсистемы [47, 85, 88], недостаток эстрогенов в организме, что довольно часто встречается у женщин в постменопаузальном периоде [205], а также практически все известные факторы риска атеросклероза и ИБС: курение, ожирение, нарушение углеводного обмена, дислипидемия (A. Flammer et al, 2012) [111].Изучение роли различных факторов повреждения сосудистой стенки в последние десятилетия позволяет высказать предположение о возможной ведущей ролииммунных нарушений как наиболее ранних механизмах, приводящих к повреждению эндотелия сосудов и развитию ЭД (R. Arroyo-Espliguero et al., 2003; I.
GilOrtega et al, 2006; A. Cherif et al, 2009) [65, 92, 121].В силу вышеописанных патогенетических механизмов МСД и ЭД, способствующих снижению коронарного резерва, можно предположить и объяснить, почему ишемия при МСС развивается мозаично, часто субэндокардиально и диффузно,в отличие от атеросклеротического поражения коронарного русла, когда преходящая ишемия возникает в участках миокарда, которые соответствуют бассейну кровоснабжения стенозированной артерии, то есть локально.
Более того, по мнениюряда авторов [171, 162], ишемия при МСС может развиваться и проходить неодновременно [162, 171].Это, во-первых, может приводить к отсутствию зон локальной сократимостипри стресс-ЭХО-КГ и, во-вторых, способствовать различной вариабельности болевого синдрома, появлению его в покое, а также сохранению болей в грудной клетке и / или изменений на ЭКГ после прекращения нагрузки [27].23Таким образом, МСС — это заболевание с неоднозначной многогранной этиопатогенетической историей, которое привлекает внимание исследователейв попытках разрешить вопросы, связанные с механизмами его возникновения, поиска эффективных методов диагностики и лечения, прогноза с целью улучшениякачества жизни этих пациентов, тем более что, согласно многим исследованиям,наличие МСС ассоциируется с неблагоприятными исходами, несмотря на отсутствие значительного атеросклероза эпикардиальных КА [145, 196, 233].К началу ХХI века назрела необходимость определить статус стенокардии приИКА, что и было сделано Европейским обществом кардиологов (ЕОК),в очередных рекомендациях которого МСС выделена в отдельную нозологическуюформу, которая рассматривается в рамках концепции МСБ [107].
Особый интерес,который вызывает МСС с точки зрения патогенеза заболевания, способствовал необходимости разработки классификации МСД как «ишемического» фактора развития МСС.Одна из первых клинико-патогенетических классификаций МСД представлена в2007 году P.G. Camici и F. Crea c соавторами [82]. Согласно этой классификацииМСД предлагалось подразделить на первичную (при отсутствии стенозирующегоатеросклероза КА и патологии миокарда) и вторичную (при обструктивной ИБС,кардиомиопатиях или ряде системных заболеваний).В последующем J. Herrmann с соавторами модифицировали классификацию, выделили 5 типов коронарной МСД с учетом наличия либо отсутствия заболеваниймиокарда, факторов риска и основных патогенетических механизмов развития заболеваний, первым из которых является первичная МСД (1-го типа), проявляющаяся в отсутствии явных структурных заболеваний сердца и патологии КА [129].Именно первичная коронарная МСД является наиболее часто встречающимся фактором, приводящим к развитию ишемии миокарда и, соответственно, стенокардииу пациентов с МСС при условии отсутствия иных кардиальных или других заболеваний, способных повлиять на резерв миокардиальной перфузии [135].
Анализируяхарактер течения МСС, G.A. Lanza и F. Crea предложили выделить две основные ееформы: стабильную, или хроническую, и нестабильную, или острую [162].24Хроническая МСС характеризуется стабильным течением заболеванияс возможными периодами относительной дестабилизации, которые могут вызыватьподозрение на острый коронарный синдром и необходимость госпитализации. Нестабильная форма определяется как впервые возникшая МСС, проявляющаяся ангинозными болями при незначительной нагрузке и в покое.Распространенность нестабильной формы составляет около 12% среди всех пациентов с МСС [180].
При нестабильной МСС возможно развитие повреждениямиокарда, сопровождающееся изменениями на ЭКГ и уровня биохимических маркеров, обусловленного чаще спазмом сосудов микроциркуляторного русла илипреходящим тромбозом КА. Число перенесших инфаркт миокарда в анамнезе, подтвержденный данными ЭКГ, среди больных со стенокардией и ИКА, по даннымразных авторов, колеблется от 1−3% [81, 83] до 5−10% [85, 145, 154, 160, 196].В отличие от первичной, вторичная МСД подразумевает иные причины развитиянарушений процессов микроциркуляции, другие патогенетические и патофизиологические механизмы снижения РКК и резерва миокардиальной перфузии, возникновения ишемии и болевого синдрома в грудной клетке.К примеру, пациенты с АГ с и без гипертрофии миокарда ЛЖ (ГМ ЛЖ) и ИКАчасто предъявляют жалобы на боли, по характеру и локализации сходные с ангинозными болями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
