Диссертация (1335941), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Боли беспокоят около двух лет. Ухудшение самочувствия отмечаетв последние 4−5 месяцев, когда участились боли, появилась одышка при подъемепо лестнице на четвертый этаж и выше. Неоднократно обращался к терапевту, кардиологу по месту жительства. Получает терапию: метопролол 25 мг 2 раза в сутки,аспирин 100 мг утром.Семейный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. При проведенииВЭМ-пробы накануне госпитализации выявлена депрессия сегмента ST-Т до1,5 мм на фоне повышения АД до 180 мм рт.
ст. Толерантность к физической нагрузке средняя: 75 вт × 3 мин.По данным КАГ выявлены интактные КА.При поступлении состояние удовлетворительное, ЧСС — 72 уд. в 1 мин., АД —130/80 мм рт. ст., ИМТ — 23. Показатели клинического, биохимического анализовкрови, а также уровни гормонов щитовидной железы в пределах нормы.ЭКГ: pитм синусовый правильный, ЧСС 68 уд. в мин.Эхо-КГ: КДР — 4,6 см, КСР — 3,2 см, ТЗС — 1,0 см, ФВ > 60%, нарушений локальной сократимости нет. Признаков диастолической дисфункции не выявлено.С целью верификации ишемии миокарда выполнена С-ОЭКТ/КТ в покое и в сочетании с ВЭМ-пробой, по данным которой регистрировались признаки умеренновыраженной преходящей ишемии миокарда в области передней стенки и верхушкимиокарда ЛЖ.Систолическая функция ЛЖ по данным С-ОЭКТ/КТ с 99mTc-технетрилом (рисунок 30) в покое (а) и после ВЭМ-пробы (б) не нарушена: ФВ ЛЖ составила 67%в покое и 76% после ВЭМ-пробы; локальные нарушения движения стенок ЛЖ нерегистрировались; пиковая объемная скорость изгнания ЛЖ (PER) в покое и посленагрузки составила 2,7 КДО/с и 2,94 КДО/с соответственно (N: 2,0−3,0 КДО/с).При анализе показателей ДФ ЛЖ выявлено уменьшение средней скорости наполнения ЛЖ в первую треть диастолы (MFR1/3): 0,91 КДО/с в покое и 0,77 КДО/спосле нагрузки (N: 1−1,5 КДО/с), а также заметное удлинение времени диастолы(TTPF) после нагрузки (146 мс и 187 мс соответственно), превышающее показателинормальных значений (N до 150 мс).100Приведенный клинический пример свидетельствует о высокой чувствительностипоказателей MFR и TTPF при С-ОЭКТ/КТ в выявлении ранних нарушений ДФЛЖ.
Таким образом, в настоящем исследовании у больных обеих групп и в покое,и после нагрузки регистрировались признаки ДД ЛЖ.У больных 2-й группы с вМСД в покое структура нарушений ДФЛЖ, пиковаяскорость наполнения ЛЖ (PFR) и время длительности диастолы (TTPF) измененыв большей мере по сравнению с больными с МСС.После нагрузки в обеих группах больных, в отличие от контрольной группы,отмечалось вовлечение в процесс нарушения диастолы большего числапоказателей, удлинение времени диастолы, превышающее нормальные значения,и уменьшение скоростных показателей, что является отражением диастолическойдисфункции ЛЖ в ответ на спровоцированную нагрузкой ишемию миокарда.1/3диастолааПсистоладиастоласистолабНАОГКРОУЙЗКАРисунок 30 — С-ОЭКТ миокарда с 99 mTc-технетрилом в покое (а) ив сочетании с ВЭМ-пробой (б)У больных 2-й группы с сопутсвующей ГБ изменения ДФ ЛЖ как в покое, так ипосле нагрузки носили более выраженный характер, что, вероятно, обусловленодополнительным вкладом АГ в процесс нарушения диастолы.1013.4.
Оценка взаимосвязи изменений показателей перфузии и диастолической функции миокарда у пациентов с МСС и вМСД3.4.1. Оценка взаимосвязи изменений показателей перфузии и диастолической функции миокарда у пациентов с МССВ литературе в качестве одной из причин развития ДД ЛЖ рассматривают ишемию миокарда, так же как диастолическую дисфункцию — в качестве фактора,способствующего развитию ишемии миокарда и, согласно теории «ишемическогокаскада», предшествующего ЭКГ-проявлениям ишемии и стенокардии.Поэтому представлялось интересным проанализировать взаимосвязь количественных показателей перфузии миокарда и ДФ ЛЖ у больных с МСС и вМСД.Анализ проводили между показателями перфузии миокарда, отражающими распространенность, выраженность нарушений перфузии в покое (SRS, rExt tot, rTPD),при нагрузке, распространенность и тяжесть преходящей ишемии миокарда, а также дефицит перфузии в покое и при нагрузке (SSS, SDS, sExt tot, sTPD, TPDi), —и показателями диастолической функции (PFR, MFR , TTPF, PFR ) в покое и после нагрузочной пробы.1/32Таблица 14 — Взаимосвязь между показателями перфузии и диастолическойфункции у пациентов с МСС в покоеДФ ЛЖrPFRrMFRrTTPFПерфузияrprprp1/3SRS−0,370,5−0,430,180,510,04rTPDtot−0,040,8−0,410,0010,160,5rExttot−0,210,6−0,390,010,150,6Примечание: SRS — сумма баллов в покое, rTPDtot — общий дефицит перфузии в покое,rExttot, %, — распространенность нарушений перфузии в покое, rPFR — пиковая объемная скорость наполнения левого желудочка; rMFR — средняя скорость наполнения левого желудочкав первую треть диастолы; rTTPF — время от начала диастолы до пикового уровня наполненияжелудочка.1/3102По данным корреляционного анализа количественных параметров перфузии иДФ ЛЖ у пациентов с МСС в покое (см.
таблицу 14, схема 1, рисунок 31) выявленадостоверная прямая зависимость между суммарным показателем нарушения перфузии (SRS) и временем длительности фазы диастолы (rTTPF).rTTPF = 136,84 + 3,59 * SRSr = 0,51p = 0,04210200190180170FP160TTr150140130120110-202468101214SRSРисунок 31 — Взаимосвязь между показателями SRS и rTTPF у больных с МССОбратная зависимость получена между показателями распространенности зоннарушенной перфузии (rЕxt tot) и дефицита перфузии (rTPD) и средней скоростьюнаполнения в первую треть диастолы (rMFR ) (см.
таблицу 14, схема 1, рисунок32, а и б).1/3rExttot = 65,1076 - 29,5073 * rMFR1/3rMFR1/3 = 1,43 - 0,0046 * rTPDtotr = -0,39r = -0,41p- уровень= 0,01p = 0,001708,02,0607,01,8506,0tottxEr1,6403/1R1,4F5,0304,0Mr203,02,01,2101,02,01,01,00-100,80,81,01,21,41,61,82,00,0-101,002,0103,0204,0305,040rMFR1/3rTPDtotаб6,0507,0608,0709,080Рисунок 32 — Взаимосвязь между показателями rMFR и rExttot (а),rMFR и rTPDtot (б) у больных c МССОбратная связь установлена также между суммарным показателем нарушенияперфузии (SRS) и скоростными показателями диастолы: пиковой объемной скоро1/31/3103стью наполнения ЛЖ (rPFR) и средней скоростью наполнения в первую треть диастолы (rMFR1/3). Однако несмотря на то, что показатели корреляции лежат в диапазоне средней связи, их достоверность не достигнута (см.
таблицу 14, схема 1), что,вероятно, обусловлено недостаточной выборкой пациентов.Примечание: красным выделены прямые взаимосвязи; синим — обратные взаимосвязи.Схема 1 — Взаимосвязь между показателями перфузии идиастолической функции у пациентов с МСС в покоеТаблица 15 — Взаимосвязь между показателями перфузии и диастолическойфункции у пациентов с МСС в условиях нагрузкиДФ ЛЖsPFRПерфузияsMFR1/3sTTPFrprprpSSS−0,230,3−0,240,20,540,03SDS−0,480,04−0,590,0190,240, 2sTPDtot−0,300,45−0,550,0150,720,001sExttot−0,190,6−0,290,160,350,3TPDi−0,280,6−0,30,0490,460,01104Примечание: SSS — сумма баллов в покое, SDS — разница между SSS и SRS, sTPDtot — общий дефицит перфузии при нагрузке, sExttot, %, — распространенность нарушений перфузиипри нагрузке, sPFR — пиковая объемная скорость наполнения левого желудочка при нагрузке;sMFR1\3 — средняя скорость наполнения левого желудочка в первую треть диастолы при нагрузке; sTTPF — время от начала диастолы до пикового уровня наполнения желудочка при нагрузке.При корреляционном анализе постнагрузочных данных (см.
таблицу 15, схема 2,рисунки 33, 34) у больных с МСС установлена прямая зависимость между суммарным показателем нарушения перфузии (SSS), общим и ишемическим дефицитамиперфузии (sTPDtot и TPDi) и временем длительности диастолы (sTTPF).SSS = -3,65 + 0,055 * TTPFstressTTPFstress = 2,17 + 20,27 * stress TPD tot.r = 0,54r = 0,72p = 0,03p = 0,00112240102202008SSSssertsFPTT6421601401200100-2120180801401601802002202406,57,07,58,08,59,09,510,010,511,011,5stress TPD tot.TTPFstressабРисунок 33 — Взаимосвязь между показателями SSS и sTTPF (а),sTTPF и sTPDtot (б) у больных с МССTPDi = -0,021 + 0,027 * sTTPFr = 0,46p = 0,01987iD6PT543280100120140160180200220240sTTPFРисунок 34 — Взаимосвязь между показателями TPDi и sTTPFу больных с МСС12,0105Полученная прямая зависимость между распространенностью нарушений перфузии при нагрузке (sExttot) и временем длительности фазы диастолы (sTTPF) недостигла достоверных значений (см.
таблицу 15, схема 2).Что касается взаимоотношения перфузии миокарда и скоростных показателейДФ ЛЖ в условиях нагрузки (см. таблицу 15, схема 2, рисунки 35, 36, 37), то установлены обратные связи между показателем обратимой ишемии, общим и ишемическим дефицитом перфузии (SDS, sTPD, TPDi) и средней скоростью наполненияв первую треть диастолы (sMFR ). Также обратная зависимость получена междупоказателем обратимой ишемии (SDS) и пиковой объемной скоростью наполненияЛЖ (sPFR).1/3SDS = 8,28 - 1,32 * sMFR1/3sMFR1/3 = 1,69 - 0,046 * sTPDtotr = -0,59r = -0,55p = 0,019p = 0,015141,91,8121,71,610SDS1,53/1 1,4RF81,3Ms1,261,11,040,920,20,80,40,60,81,01,21,456789sMFR1/310111213sTPDtotабРисунок 35 — Взаимосвязь между показателями SDS и sMFR (а),sTPDtot и sMFR (б) у больных с МСС1/31/3TPDi = 6,02 - 0,61 * sMFR1/3r = -0,3p = 0,0491098iDPT7654320,20,40,60,81,01,21,41,6sMFR1/3Рисунок 36 — Взаимосвязь между показателями TPDi и sMFRу больных с МСС1/31415106SDS = 8,28 - 1,32 * sMFR1/3SDS = 4,77 - 0,57 * sPFRr = -0,59r = -0,48p = 0,019p = 0,04147,57,0126,56,010SDS5,5SDS85,04,564,03,543,020,22,50,40,60,81,01,21,41,01,21,41,6sMFR1/31,82,02,2sPFRабРисунок 37 — Взаимосвязь между показателями SDS и sMFR1/3, SDS и sPFRу больных с МСССледует отметить, что у больных в этой группе прослеживалась взаимосвязьаналогичной направленности и по другим показателям (см.
таблицы 14, 15), однаковвиду ограниченной выборки больных статистически достоверных результатов получено не было.Показатели диастолической функции левого желудочкаsPFRr = -0,28sMFR1/3p = 0,6r = 0,54p = 0,03r = -0,19p = 0,6r = -0,48sTTPFr = 0,24r = -0,30r = -0,29p = 0,45p = 0,16p = 0,2r = 0,35p = 0,045p = 0,3r = -0,24r = -0,23p = 0,3r = 0,46p = 0,2r = -0,59r = -0,55r = 0,72p = 0,015p = 0,001SDSr = 0,30p = 0,049p = 0,019SSSp = 0,01sTPD totsExt totTPDiПоказатели перфузииПримечание: красным выделены прямые взаимосвязи; синим — обратные взаимосвязи.Схема 2 — Взаимосвязь между показателями перфузии идиастолической функции у пациентов с МСС в условиях нагрузки107Таким образом, полученные данные выявили четкую взаимосвязь между показателями перфузии и диастолической функции у больных с МСС.3.4.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
