Диссертация (1335941), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Поскольку до настоящеговремени методы прямой оценки МСД в клинической практике отсутствуют, применяются косвенные методы оценки резерва миокардиального кровотока: пробыс физической или с фармакологической нагрузкой с вазодилататорами самостоятельно или в сочетании с визуализирующими методами: ОЭКТ, ПЭТ, МРТ, позволяющими визуализировать области ишемии [108].Установлено, что у больных с МСД вследствие снижения расширительного резерва микроциркуляторного русла в ответ на увеличение миокардиального кровотока, вызванного физической нагрузкой, развивается гетерогенность коронарнойперфузии вплоть до ишемии миокарда. При применении в качестве визуализирующего метода перфузионной томосцинтиграфии миокарда (ОЭКТ) эта гетерогенность перфузии и области преходящей ишемии визуализируются на сцинтиграммах в виде преходящих дефектов перфузии [45, 163, 172].В настоящем исследовании для оценки резерва миокардиальной перфузии и верификации преходящей ишемии миокарда было отдано предпочтение именно перфузионной томосцинтиграфии миокарда с 99mTc-технетрилом (С-ОЭКТ/КТ), радионуклидному методу, одному из рекомендованных экспертами ЕОК [107].
Этотметод в сочетании с различными провоцирующими пробами применяется для диагностики преходящей ишемии миокарда, обусловленной коронарным атеросклерозом, нарушениями микроцикуляции вследствие других причин, более 40 лет, отличается высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью[22, 50, 109, 172].Однако как и большинство диагностических методов ОЭКТ миокарда не лишенаограничений, одним из которых является рассеивание излучения при прохождении116гамма-квантов сквозь мягкие ткани и костные структуры грудной клетки и брюшной полости, по поводу чего в литературе на протяжении всего времени существования метода велись постоянные дискуссии. Наличие такого фактора в ряде случаев оказывает существенное влияние на качество изображения миокарда за счет появления «артефактов», которые можно принять за участки нарушенной перфузии и,следовательно, на конечный результат исследования.
Частота регистрации «артефактных» дефектов перфузии вследствие аттенюации, по данным разных авторов,составляет от 20% до 50% обследованных пациентов [61, 103, 112, 134, 217, 219].Наиболее часто эта проблема возникает у больных, страдающих ожирением,у женщин с выраженными молочными железами, у мужчин с развитой диафрагмойи при ряде других ситуаций. В настоящем исследовании так же, как и в исследованиях R.A.
Dvorak, R.K. Brown, J.R. Corbett и др., были обнаружены участки сниженной перфузии, которые впоследствии оказались следствием экранирования ЛЖсердца молочными железами и диафрагмой.Одним из возможных путей решения этой проблемы является использованиегибридной технологии, позволяющей за одну процедуру визуализации выполнитьзапись радионуклидного и рентгеновского изображений и совместить изображениядвух модальностей [155, 211, 173].
Применение такой технологии улучшает пространственную ориентацию распределения РФП в миокарде и, кроме того, предоставляет точные данные для коррекции ослабления (attenuation correction) излучения. Это дает возможность произвести КПИ гамма-излучения от РФП при сопоставлении с поглощением рентгеновского излучения. В настоящем исследовании,как уже отмечалось выше, была использована перфузионная С-ОЭКТ/КТ миокардас 99mTc-технетрилом.К настоящему времени в литературе имеются лишь единичные и неоднозначныепубликации, посвященные применению С-ОЭКТ/КТ у больных с подозрением наМСБ.
В этих работах недостаточно данных для определения оптимального и эффективного использования гибридной технологии при этой патологии, а также несформулировано единое мнение по вопросам интерпретации совмещенных изображений. Поэтому представлялось важным оценить, каким образом повлияет тех-117нология КПИ на количественные показатели перфузии, отражающие распространенность и выраженность преходящей ишемии миокарда, а также нарушений перфузии миокарда в покое у больных с симптомами стенокардии и ИКА/МИКА.Сопоставление данных С-ОЭКТ и С-ОЭКТ/КТ с99mTc-технетрилом у обследо-ванных больных показало, что нарушения перфузии в покое и преходящая ишемиямиокарда диагностируются на изображениях, полученных при С-ОЭКТ/КТ безКПИ и с КПИ.
Однако количество гипоперфузируемых сегментов и средние значения количественных показателей общей площади, распространенности и обратимости стресс-индуцированных ДП оказались статистически достоверно ниже показателей, полученных при С-ОЭКТ без коррекции, что согласуется с результатамидругих авторов [103, 134, 219]. При анализе параметров, отражающих распространенность и выраженность нарушений перфузии миокарда в покое, определялась таже направленность, хотя достоверных различий не получено.Полученные в настоящем исследовании данные в целом соответствуют опубликованным в мировой литературе материалам [61, 103, 134]. В то же время в однойиз работ [219] средние значения количественных параметров перфузии при СОЭКТ/КТ с КПИ у больных с пограничными стенозами оказались достоверно выше, чем без КПИ, что отличается от результатов как настоящего, так и большинства зарубежных исследований.В публикациях, посвященных гибридным технологиям, в качестве одного из ограничений обсуждается вероятность появления «артефактов несовпадения», которые проявляются в виде ложных участков сниженной перфузии, возникающихвследствие несовпадения эмиссионных и КТ-трансмиссионных изображений, обусловленного движением диафрагмы во время акта дыхания, изменением положения тела больного во время исследования и сокращениями миокарда ЛЖ [118].Умеренное смещение ОЭКТ и КТ сканов наблюдается в 20−450% случаев, особенно на постнагрузочных изображениях [100, 139].
В настоящем исследовании подобных «артефактов» не отмечалось. Однако на изображениях миокарда ЛЖ, полученных при С-ОЭКТ/КТ без КПИ и с КПИ, регистрировалось несовпадение локализации и глубины дефектов перфузии. Так, число несовпавших по локализации118сегментов 98 (40,5%) и 33 (19%) на постнагрузочных ПТС и 55 (36%) и 28 (22%)в покое соответственно. Наибольшее расхождение по локализации относилоськ области верхушки и перегородки, что отмечают и другие авторы [182].Так как основной контингент в структуре больных со стенокардией иИКА/МИКА представлен женщинами, было важно проанализировать изображениямиокарда, полученные при С-ОЭКТ/КТ без и с КПИ у женщин и мужчин раздельно.Анализ томосцинтиграмм, полученных у женщин, выявил достоверные различияпрактически по всем количественным показателям перфузии миокарда при СОЭКТ/КТ с КПИ и без КПИ как в покое, так и после ВЭМ-пробы.
У мужчин различия коснулись общей площади, распространенности и обратимости стрессиндуцированных дефектов перфузии: SSS, SDS, Stress ext. Total, Stress TPD total.В покое изменения носили подобный характер, хотя достоверных различий получено не было. В отличие от данных, представленных в настоящем исследовании,в работе Dario Genovesi et al., 2011 [117] при сопоставлении результатов СОЭКТ/КТ с КПИ и без КПИ у мужчин и женщин подобных различий получено небыло. Хотя более значимые различия у женщин, вероятно, можно объяснить большей потерей части энергии фотонов при прохождении через мягкотканые анатомические структуры (молочные железы). У мужчин такое рассеивание происходитв меньшей степени.Достоверная разница для всех оцениваемых количественных показателей перфузии миокарда при С-ОЭКТ/КТ без и с КПИ была выявлена у больных с избыточноймассой тела в сравнении с пациентами с нормальным ИМТ, что также соответствует литературным данным [51, 218].
Такие результаты объясняются как вкладомжировой ткани в формирование изображения, так и тем, что основной контингентэтих пациентов в представленном исследовании составляли женщины.Результаты проведенного исследования подтверждают тезис, что в ряде случаевоценка распространенности и выраженности преходящих и стабильных дефектовперфузии завышается, участки сниженной перфузии на томосцинтиграммах миокарда, полученные при С-ОЭКТ\КТ без КПИ, расцениваются как более тяжелые,119особенно на постнагрузочных изображениях, в результате чего возникает риск гипердиагностики заболевания. Вероятно, для определенной части больных со стенокардией и ИКА/МИКА, прежде всего имеющих повышенный ИМТ и у женщин,представляющих основной контингент больных с подозрением на МСС, применение С-ОЭКТ/КТ с КПИ может быть более предпочтительным, что совпадает с мнением других авторов [211, 218].
Полагают, что при этом снижается риск переоценки выявленных нарушений перфузии [51, 218] и, следовательно, ложноположительных результатов и гипердиагностики МСС, что в свою очередь способствуетоптимизации тактики ведения и лечения данной категории пациентов.Но, помимо этого, возникает и другой вопрос: не приведет ли использованиетехнологии КПИ к недооценке выявленных нарушений перфузии у больныхс МСС, для которых характерно наличие слабо и умеренно выраженных нарушений перфузии миокарда, что может негативно повлиять на выбор тактики веденияи лечения таких пациентов и, следовательно, способствовать увеличению рискасердечно-сосудистых событий? Также не стоит забывать и о возрастающей лучевой нагрузке на пациента при совмещенном исследовании.
Вопрос о целесообразности применения С-ОЭКТ/КТ с КПИ у всех больных без исключения ставят идругие исследователи [61]. Очевидно, что эта проблема требует дальнейшего исследования на большем количестве пациентов.Следующий этап данной работы включал непосредственно оценку перфузиимиокарда и ее функционального резерва у больных со стенокардией и ИКА/МИКА,подтверждение или исключение диагноза МСС, для чего было необходимо, следуячетким критериям включения / исключения в исследование, провести отбор больных, подтвердить ишемическое происхождение боли и изменений на ЭКГ.
Необходимость этого этапа обусловлена имеющимися в литературе данными о гипердиагностике МСС в клинической кардиологии (М.Г. Колесниченко, С.А. Болдуева,2012), а также о недостаточной корректности отбора пациентов в группу с подозрением на МСС. По данным М.Г.
Колесниченко и С.А. Болдуева, 2012, частов клинические исследования включаются пациенты с кардиалгиями, либо с болевым синдромом в грудной клетке вследствие других причин, либо с сопутствую-120щими заболеваниями, к примеру, с гипертонической болезнью. В связи с этимв настоящем исследовании скрупулезно решался вопрос о критериях включения / исключения в исследование по каждому пациенту в каждую группу.В представленное исследование, как отмечалось выше, были включены больныес ИКА/МИКА, основной жалобой у которых было наличие стенокардии и / или ееэквивалентов, а при обследовании выявлялись положительные результаты нагрузочной пробы.За последние годы критерии МСС несколько расширились по сравнению с болееранними критериями.
H.J. Kemp [154], G.A. Lanza [161] относили к МСС (кардиальному синдрому Х) больных с типичной стенокардией, положительными нагрузочными пробами и абсолютно интактными (Kemp H.J.) или стенозированнымифрагментарно, но не более 20% просвета (G.A. Lanza) КА. Согласно рекомендациям ЕОК 2013 г., болевой синдром при МСС может иметь атипичный характер, однако стенозирование КА не должно превышать 50% [107].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
