Диссертация (1335941), страница 21
Текст из файла (страница 21)
В настоящем исследовании при включении больных в группу с подозрением на МСС было отдано предпочтение следующей триаде признаков: типичный / атипичный болевой синдром / эквиваленты стенокардии, положительные результаты нагрузочной пробы, втом числе в анамнезе в ближайшие 6 месяцев до начала исследования и интактные / малоизмененные (до 20%) КА. В то же время рекомендации ЕОК 2019 г. допускают наличие стеноза КА уже до 40−60% при отсутствии снижения фракционного резерва коронарного кровотока. Естественно, не допускается наличие заболеваний, способных повлиять на резерв миокардиального кровотока. Понятно, почему количество больных с подозрением на МСС в опубликованных ранее и в настоящее время исследованиях столь немногочисленно [15, 24, 28, 71, 150, 228].В представленном исследовании указанным критериям включения в исследованиесоответствовали 17 больных, которые и составили 1-ю группу.Пациенты с болевым синдромом, положительными результатами нагрузочныхпроб, ИКА/МИКА и сопутствующей АГ в практике врача-кардиолога встречаютсягораздо чаще.
В настоящем исследовании у 29 больных была сопутствующая ГБ1−2-й ст. с АГ 2-й ст., с достигнутыми целевыми значениями АД на фоне антиги-121пертензивной терапии. Поскольку диагноз МСС, обусловленной первичной МСД,предполагает отсутствие сопутствующих заболеваний, способных влиять на резервмиокардиальной перфузии, согласно рекомендациям ЕОК эти 29 больных быливключены во 2-ю группу, группу сравнения.Контрольную группу составили 11 практически здоровых людей.Для выполнения задачи этого этапа исследования, а именно оценки перфузиимиокарда, резерва миокардиальной перфузии и верификации преходящей ишемиимиокарда у больных со стенокардией и ИКА/МИКА, был применен протокол перфузионной гибридной С-ОЭКТ/КТ с КПИ с99mTc-технетрилом миокарда, выпол-ненной в покое и в сочетании с пробой с физической нагрузкой на велоэргометре,с КПИ.
Основанием этому послужили полученные в данном исследовании результаты сопоставления С-ОЭКТ/КТ без и с КПИ, а также информация о более высокойспецифичности при применении технологии КПИ, протокол которой уже сталстандартом в ядерной кардиологии в мировой практике [155, 211].Конечно же, наиболее простыми и наиболее доступными методами верификацииишемии в практической деятельности являются тесты с физической нагрузкой [64,108] на велоэргометре (тредмиле) и реже с фармакологическими пробами с вазодилататорами [93, 96, 146]. Но, как известно, при достаточно высокой специфичностичувствительность этих тестов при МСБ недостаточно высока [47, 83, 108). При ихприменении далеко не всегда удается диагностировать ишемию миокарда [41, 200].Это подтверждают и результаты настоящего исследования: только у 31 из 46 больных при ВЭМ-пробе достигнуты критерии ишемии, у 5 — результаты оказалисьнедостоверными, у 10 — проба была отрицательной. Поэтому сочетание с визуализирующими методиками и прежде всего с выбранной в данном исследовании перфузионной томосцинтиграфией миокарда существенно повышает точность диагностики, даже в случае сомнительной или отрицательной нагрузочной пробы, чтообъясняется и теорией «ишемического каскада»: изменения на ЭКГ появляются наболее позднем этапе [68].Применению перфузионной сцинтиграфии, выполненной в сочетании с пробойс физической нагрузкой, с целью оценки перфузии миокарда у больных со стено-122кардией и ИКА/МИКА посвящено множество публикаций, которые свидетельствуют о высокой чувствительности метода в выявлении нарушений перфузии и диагностике ишемии миокарда [22, 50, 109, 172].
В настоящем исследовании, подобно работе G. Fragasso и соавторов, A. Tweddel и соавторов, [G.Fragasso, E. Rossetti,F. Dosio, et al. High prevalence of the thallium201 reverse redistribution phenomenon inpatients with syndrome X // Eur. Heart. J., 1996], у всех обследованных больных с болевым синдромом в грудной клетке и интактными КА в ответ на нагрузку выявлена преходящая ишемия миокарда, являющаяся отражением сниженного резервамиокардиального кровотока.
То, что ишемия диагностирована у всех больных,возможно, обусловлено строгими критериями отбора. Следует сразу же подчеркнуть, что количественные показатели перфузии, характеризующие распространенность и тяжесть нарушений перфузии и ишемии миокарда, достоверно отличалисьот показателей группы контроля.Как правило, в работах, посвященных исследованию перфузии у больныхс МСС, основной акцент делается на выявление преходящей ишемии миокарда ив меньшей степени рассматривается состояние перфузии в покое. Это и объяснимо,поскольку наличие ИМ в анамнезе и / или другой кардиальной патологии, котораябы влияла на распределение РФП в миокарде в покое, являются критериями исключения больных из исследования. При оценке результатов С-ОЭКТ/КТ в настоящем исследовании у больных 1-й группы в покое определялась неравномерность распределения РФП с участками слабо и умеренно сниженной перфузиив различных стенках миокарда ЛЖ и по данным анализа количественных показателей перфузии выявлялся дефицит перфузии.
Чем тогда обусловлена такая неравномерность перфузии в покое? Вероятно, это можно объяснить дисрегуляцией коронарной микроциркуляции, приводящей к относительному различию перфузиимежду областями миокарда [82, 83, 206, 207]. Мозаичность нарушений в предположенной гипотезе А. Мasseri и соавторов обусловлена тем, что в основе нарушений микроциркуляции у этой когорты пациентов лежит дисфункция преартериол(A. Masseri et al., 1991). Такая дисфункция проявляется сужением просвета артериол различной степени и одновременным снижением их способности к расшире-123нию.
Более того, степень сужения просвета преартериол может быть различнойв отдельных участках миокарда, что и обусловливает гетерогенность нарушенийперфузии и ишемии, которая появляется и исчезает неодновременно. По даннымряда авторов [207], у больных с МСС / кардиальным синдромом Х действительновыявляется относительное различие перфузии между областями миокарда по данным перфузионной ОЭКТ, однако по данным ПЭТ абсолютные значения МК остаются в пределах нормальных значений или даже превышают их в отдельных регионах миокарда [43, 44].Некоторые авторы высказывают предположение о том, что неоднородность перфузии при синдроме Х может быть следствием недостаточного кровоснабженияотдельных участков ЛЖ в покое [112].При проведении С-ОЭКТ/КТ в сочетании с нагрузочной пробой у всех 17 больных 1-й группы, как уже отмечалось выше, была диагностирована преходящаяишемия миокарда, что подтверждается данными визуального и количественногоанализа томосцинтиграмм.
Верификация преходящей ишемии у больных 1-й группы позволила установить диагноз МСС. Поскольку иные заболевания, способствующие снижению резерва миокардиального кровотока, были исключены, это далоправо говорить о МСС вследствие первичной МСД, что совпадает с мнением многих авторов (J. Herrmann, И.Е.
Карпова и др.) относительно механизмов развитияишемии миокарда и болевого синдрома при данном заболевании [24, 135]. В большинстве своем этот механизм заключается в первичной микрососудистой дисфункции, сопровождающейся нарушениями процессов эндотелий-зависимой [15,47] и эндотелий-независимой вазодилатации [43, 70, 76]. МСД, наряду с дисфункцией автономной регуляции коронарного микроциркуляторного русла, рассогласованием вазоконстрикции и вазодилатации на уровне микрососудов и рядом другихфакторов, способствуют ограничению вазодилататорного ответа при увеличениикоронарного кровотока и появлению ишемии миокарда [15, 24, 26, 47].
Современные исследования зарубежных и отечественных авторов с применением ПЭТ подтверждают наличие сниженного резерва миокардиального кровотока(O.C. Marroquin и соавт. и др.) и важную роль нарушений эндотелий-зависимой124[26, 27, 43] и эндотелий-независимой вазодилатации [43, 70, 76] в патогенезе ишемии миокарда у больных с МСС.С другой стороны, МСД, которая расценивается как вторичная, может быть звеном патогенеза при многих других состояниях помимо МСС, таких как АГ, ИБС,ДКМП, ГКМП, ХСН, некоторые эндокринные и аутоиммунные заболевания и т.д.[30, 54, 169].Вероятно, именно этот фактор можно рассматривать в качестве причины нарушений перфузии и ишемии миокарда у 29 больных 2-й группы, у которых нарядусо стенокардией была сопутствующая АГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
