Диссертация (1335941), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Диффузные изменения миокарда ЛЖ.Эхо-КГ: толщина МЖП — 1,1 см, фракция выброса — 58%, нарушений локальной и глобальной сократимости не выявлено. Индекс массы миокарда 84 г/м2. Диастолическая дисфункция по 1-му типу.ХМ-ЭКГ: выявлены эпизоды горизонтальной депрессии сегмента ST-Т до 2 мм.КАГ: просвет КА не изменен, тип кровоснабжения левый.С целью верификации ишемии миокарда у больной с сопутствующей АГ проведена С-ОЭКТ/КТ миокарда с КПИ с99mTc-технетрилом в покое и в сочетаниис ВЭМ-пробой. Во время выполнения ВЭМ-пробы (125 Вт × 1 мин.; ЧСС — 148 уд.в мин.) на фоне повышения систолического АД до 180 мм рт. ст.
появилось чувство нехватки воздуха, дискомфорт за грудиной, сопровождающийся косонисходящей депрессией сегмента ST-Т до 2 мм.На томосцинтиграммах в покое регистрируется умеренное снижение перфузиимиокарда в базальной области перегородки и незначительное снижение в верхушечной области. При сопоставлении результатов С-ОЭКТ/КТ в покое и после пробы с физической нагрузкой регистрируются признаки преходящей ишемии мио-87карда в передне-перегородочной области и в области верхушки миокарда (рисунок 22).
Таким образом, у больной со стенокардией, сопутствующей ГБ, с эпизодами депрессии ST-Т по данным ХМ ЭКГ и ИКА верифицирована преходящая ишемия миокарда верхушечной и передне-перегородочной локализации с помощью СОЭКТ/КТ миокарда.Рисунок 22 — С-ОЭКТ миокарда ЛЖ с 99mTc-технетрилом в покое (а) ив сочетании с ВЭМ-пробой (б),выделена область преходящей ишемии миокарда3.3. Оценка диастолической функции миокарда по данным С-ОЭКТ/КТмиокарда с 99mTc-технетрилом у пациентов с МСС и вторичной МСДПрименение в настоящем исследовании ОЭКТ, синхронизированной с ЭКГ, позволило за одну процедуру визуализации оценить не только перфузию миокарда,но и систолическую и диастолическую функции миокарда ЛЖ.По данным С-ОЭКТ миокарда с 99mTc-технетрилом количественные параметрысистолической функции ЛЖ были в пределах нормальных значений у лиц контрольной группы и у всех больных с МСС и вМСД.Медиана ФВ ЛЖ в покое и после нагрузки составила:у больных с МСС — 65 [59; 70]% и 69 [60; 73]%,в группе с вМСД — 73 [64; 79]% и 81 [78; 84]%,в группе контроля — 67 [60; 74]% и 69 [62; 71]% соответственно.Другим важным показателем систолической функции левого желудочка являетсяпиковая скорость изгнания крови (PER).88Медиана PER в покое и после ВЭМ-пробы составила:у больных с МСС — 2,11 [1,99; 2,32] и 2,56 [2,16; 2,88],у больных с вМСД — 2,28 [2,08; 2,64] и 2,68 [2,34; 2,72],в группе контроля — 2,18 [2,12; 2,48] и 2,72 [2,2; 2,82] КДОсоответственно.Полученные результаты позволяют считать, что у всех обследованных пациентов нарушений систолической функции ЛЖ не выявлено.3.3.1.
Оценка диастолической функции ЛЖ по данным С-ОЭКТ/КТмиокарда с 99mTc-технетрилом у больных с МССОсновными показателями, позволяющими оценить диастолическую функциюЛЖ, являются средняя скорость наполнения ЛЖ за 1/3 диастолы (MFR ) и времяот начала диастолического наполнения до ее пикового наполнения (TTPF).Показателем нарушения диастолической функции ЛЖ является также появлениедополнительно одного или нескольких пиков наполнения ЛЖ. Критериямидиастолической дисфункции ЛЖ в данном исследовании считали отклонение отнормальных значений хотя бы одного из вышеперечисленных показателей.Следует сразу отметить, что в контрольной группе все показатели,характеризующие диастолическую функцию, были в пределах нормальныхзначений.
Ни у одного из обследованных не было признаков диастолическойдисфункции ЛЖ (таблица 11).У всех больных с МСС при исследовании в условиях покоя (рисунок 23), поданным С-ОЭКТ миокарда, выявлялись изменения хотя бы одного из показателей,характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, средние значения которыхпредставлены в таблице 11.Анализ полученных данных С-ОЭКТ миокарда в покое показал, что у больныхс МСС чаще выявлялись изменения двух и более показателей ДФ ЛЖ. Так,изменение только одного параметра (MFR ) выявлялось у пяти (29,4%) больных,у шести (35,3%) из 17 больных определялись изменения двух показателей (приэтом один из них MFR ), у пяти (29,4%) — трех показателей и у одного (5,9%)пациента были изменены все 4 показателя ДФ ЛЖ (рисунок 23,а).1/31/31/3895,9%11,7%29,4%17,6%29,4%47%23,5%35,3%Количество измененных показателей ДФЛЖ1234-хРисунок 23 — Структура нарушений диастолической функцииу больных с МСС в покое (слева) и после нагрузочного теста (справа)При анализе количественных параметров ДФ ЛЖ (см.
таблицу 11) выявлено достоверное, по сравнению с группой контроля, снижение средней скорости наполнения ЛЖ за 1/3 диастолы (MFR ), которое определялось практически у всех боль1/3ных с МСС.Несмотря на выявленные структурные изменения, средние значения максимальной скорости наполнения ЛЖ (PFR) и времени от начала диастолического наполнения до пикового наполнения ЛЖ (TTPF) оставались в целом по группе в пределах нормальных значений.
Однако следует отметить, что время длительности диастолы у больных с МСС приближалось к верхнему пределу или превышало верхний предел нормальных значений, составило 153 [148; 164] мс и достоверно отличалось от показателей в группе контроля: 138 [136; 148] мс. Несмотря на то, чтоу четырех пациентов максимальная скорость наполнения ЛЖ (PFR) была снижена,в целом по группе средние ее значения достоверно не отличалась от значенийв группе контроля (см.
таблицу 11). У одного пациента выявлены патологическиепики наполнения ЛЖ (рисунок 23).Поскольку всем больным С-ОЭКТ/КТ выполняли не только в покое, но и в сочетании с пробой с физической нагрузкой на велоэргометре, представлялось интересным проанализировать, каким образом изменятся показатели диастолическойфункции после нагрузочной пробы.90Таблица 11 — Количественные показатели диастолической функции у больныхс МСС и в группе контроля1-я группа,ГруппаПоказателиМСС,контроля,pn = 17n = 11sPFR, КДО/с1,88 [1,8; 2,03] 2,77 [2,48; 2,88] 0,00002p sPFR / rPFR0,0030,004r PFR, КДО/с2,11 [1,99; 2,32] 2,18 [2,12; 2,48] 0,14sMFR , КДО/с0,98 [0,88; 1,23] 1,66 [1,58; 1,83] 0,0002p sMFR / rMFR0,0010,02r MFR , КДО/с1,23 [1,1; 1,4] 1,54 [1,48; 1,66] 0,0008rTTPF, мс168 [156; 176]132 [122; 156] 0,009p sTTPF / rTTPF0,020,06sTTPF, мс153 [148; 164]138 [136; 148] 0,001sPFR , абс.
число больных, %3 (17,6%)0−rPFR , абс. число больных, %1 (6%)0−Примечания1. Значимые различия выделены жирным шрифтом.2. PER — пиковая объемная скорость изгнания ЛЖ; PFR — пиковая объемная скорость наполнения левого желудочка; MFR — средняя скорость наполнения левого желудочка в первую треть диастолы; PFR — пиковая объемная скорость наполнения желудочка во время 2-гопика; TTPF — время от начала диастолы до пикового уровня наполнения желудочка.1/31/31/31/3221/32Результаты С-ОЭКТ/КТ, полученные после нагрузочной пробы, показали, чтоу всех больных с МСС определяются нарушения ДФ ЛЖ.
При этом у 2 (11,7%)больных выявлено отклонение от нормальных значений всех четырех показателей,характеризующих ДФ ЛЖ, у 8 (47%) больных — трех, у 4 (23,5%) — двух,у 3 (17,6%) — одного параметра ДФ ЛЖ (рисунок 23,б).Количественные параметры ДФ ЛЖ, полученные после нагрузочной пробы, показывают достоверное, по сравнению с исследованием в покое, снижение скоростных и удлинение временных показателей диастолы. Это свидетельствует об усу-91гублении ДДЛЖ: медиана максимальной скорости наполнения ЛЖ (PFR) составила 1,88 [1,8; 2,03], медиана объемной скорости наполнения ЛЖ за 1/3 диастолы(MFR1/3) — 0,98 [0,88; 1,23], медиана длительности диастолы (TTPF) — 168 [156;176], патологические пики обнаружены у трех (18%) пациентов (рисунок 24, см.таблицу 11).
При сравнении этих значений с данными группы контроля выявленыстатистически достоверные различия по всем количественным параметрам ДФ ЛЖ(см. таблицу 11).Таким образом, несмотря на то, что запись С-ОЭКТ/КТ миокарда с целью оценки ДФ ЛЖ выполняли не в момент, а после нагрузки, полученные изменения количественных параметров диастолы свидетельствуют о том, что у всех больныхс МСС отмечалось усугубление ДД ЛЖ и увеличение времени восстановления показателей внутрисердечной гемодинамики после нагрузки. Косвенным подтверждением этому служит и то, что ЧСС к моменту регистрации изображения миокарда на гамма-томографе постнагрузочных изображений миокарда ЛЖ также не восстановилась до исходного значения ЧСС в покое: медиана ЧСС в покое составляла68 [56; 88], после нагрузки — 86 [62; 94], p < 0,05.31702,516021501,51МСС140МССконтроль130контроль1200,51100100аrTTPFsTTPFбПримечание: p < 0,05 во всех случаях, кроме rPFR.Рисунок 24 — Скоростные (а) и временные (б) показатели диастолическойфункции ЛЖ у больных с МСС и в группе контроля92Следует отметить: по данным Эхо-КГ признаки диастолической дисфункции —определяли по снижению скорости раннего диастолического пика (е´) (е´ средний<9 см/с), увеличению соотношения между пиками трансмитрального кровотока(>15) [156, 215] — выявлялись у 11 (65%) больных с МСС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
