Диссертация (1335941), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Следует отметить, что у больных этойгруппы выраженность изменений, в том числе дефицита перфузии, в покое былаболее значимой по сравнению не только с группой контроля, но и с больными первой группы. Вероятно, это можно объяснить неравномерностью кровотока и относительной недостаточностью кровоснабжения миокарда на фоне АГ, несмотря наотсутствие ГЛЖ по данным Эхо-КГ. В то же время ишемический дефицит перфузии в ответ на нагрузку был больше выражен в 1-й группе, что, вероятно, обусловлено разными критериями прекращения нагрузочной пробы и механизмом формирования ишемической реакции миокарда. Если в 1-й группе ЧСС на пике физической нагрузки составляла в среднем 142 уд. в 1 мин., во 2-й — в среднем 124 уд.в 1 мин.
и во 2-й группе пробу прекращали чаще в связи с повышением АД, то, вероятно, в 1-й группе снижение резерва миокардиального кровотока по сравнениюс больными 2-й группы было более выраженным на фоне большей ЧСС.По мнению ряда авторов, при вторичной МСД, как в случае с АГ, снижение резерва перфузии опосредовано вероятнее всего иными механизмами. Об этом свидетельствуют исследования, выполненные с применением ПЭТ у больных с ГБ иГЛЖ. Было показано, что коронарный резерв по данным ПЭТ у больных с ГБ былзначимо снижен.
Причем это снижение не было связано с наличием ГЛЖ. Возможно, это объясняется тем, что патологические изменения коронарных микрососудовразвиваются относительно независимо от гипертрофии [234, 198, 122]. Авторыпредполагают, что возможно существует синдром интрамиокардиального обкрадывания на более дистальном уровне, что вполне может сочетаться с аномальным125сосудистым тонусом, эндотелиальной дисфункцией и повышенной чувствительностью коронарных сосудов микроциркуляторного уровня к симпатическим влияниям.
По мнению R. Wangler и соавторов, на состояние коронарного резерва болеезначимое влияние оказывают длительность и тяжесть течения артериальной гипертензии [235].Кроме того, немаловажную роль отводят и тесно связанной с ишемией неполноценности диастолического расслабления сердечной мышцы, что в свою очередьспособствует дальнейшему снижению коронарного кровотока в интрамуральныхкоронарных сосудах и приводит к усугублению гипоперфузии [145]. По данным,приведенным О.А. Алексеевой, у больных КСХ при проведении стресс-Эхо-КГ отличительной особенностью являлось то, что изолированная диастолическая дисфункция сердца выявлялась в 2,5−3 раза чаще. Ишемия миокарда была также достаточно выраженной и имела диффузный характер [4].Учитывая, что с одной стороны неполноценность диастолического расслабления(диастолическая дисфункция) ЛЖ усугубляет ишемию миокарда, а с другой стороны ишемия миокарда является одним из факторов, которые способствуют диастолической дисфункции ЛЖ, представлялось важным и актуальным оценить состояние диастолической функции ЛЖ у больных со стенокардией и ИКА/МИКА.Кроме того, еще одной из причин, побудивших проанализировать состояние ДФЛЖ у данной категории больных, явилось то, что ДД ЛЖ рассматривается в качестве одного из факторов риска развития СН-сФВ, интерес к которой со стороныисследователей все больше возрастает [102, 137, 138, 156, 190].Анализ публикаций последних лет, посвященных ХСН, показываeт, что больныес СН-сФВ составляют почти половину или чуть больше от общего числа больныхс СН [6, 9].Но в мировой литературе исследованию диастолической функции миокарда убольных со стенокардией и ИКА/МИКА с доказанной ишемией миокарда посвящены лишь единичные публикации с неоднозначными выводами, в отличие отИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом, являющейся одной из основныхпричин развития СН [143, 152, 221].126Таким образом, следующий этап в представленном исследовании посвященоценке диастолической функции ЛЖ у больных со стенокардией с первичной ивторичной МСД по данным С-ОЭКТ, которая позволяет при однократном введении РФП параллельно с перфузией с высокой достоверностью, что было подтверждено при сопоставлении с данными МРТ, оценивать и показатели систолическойи диастолической функций миокарда [5, 173, 186].Как известно, основными показателями, которые дают возможность оценить состояние ДФ ЛЖ, являются пиковая скорость наполнения ЛЖ, скорость наполненияЛЖ в первую треть диастолы и время от начала до пикового наполнения, то естьдлительность диастолы.
По данным литературы, при использовании для оценкиДФЛЖ только одного показателя чувствительность в обнаружении диастолическойдисфункции ЛЖ составляет 77−88,1%, при сочетанном применении двух параметров чувствительность возрастает до 93,2−96,6% [178].В настоящем исследовании были проанализированы эти показатели, характеризующие ДФЛЖ. При этом критериями ДДЛЖ в данном исследовании считали отклонение от нормальных значений хотя бы одного из показателей.Следует сразу же отметить, что систолическая функция ЛЖ и по данным СОЭКТ, и по данным Эхо-КГ у всех обследованных больных была нормальной.Результаты данного исследования показали, что нарушения ДФ ЛЖ выявлялисьв обеих группах больных, однако вовлеченность разных показателей в структурунарушений ДФ ЛЖ различалась. При анализе скоростных показателей ДФ ЛЖ пиковая объемная скорость наполнения ЛЖ у больных 1-й группы, несмотря на то,что была снижена, существенно не отличалась от значений группы контроля —в отличие от больных 2-й группы, где она была достоверно ниже не только присравнении с группой контроля, но и с больными 1-й группы.
Снижение скоростинаполнения ЛЖ в первую треть диастолы обнаруживалось практически у всехбольных обеих групп. Этот показатель, который считается наиболее чувствительным параметром ДФ ЛЖ, был достоверно снижен по сравнению с группой контроля, но при этом достоверно не различался между группами больных, что можетсвидетельствовать о равной его вовлеченности в структуру нарушений ДФ ЛЖ127у данного контингента больных. Что касается времени от начала до пикового наполнения ЛЖ, то у больных 1-й группы оно хотя и достоверно отличалось от показателей в группе контроля, но только приближалось к верхнему пределу или чутьпревышало верхний предел нормальных значений.
У больных 2-й группы этот показатель достоверно превышал значения и в группе контроля, и в 1-й группе. Полученные результаты, свидетельствующие о наличии ДД ЛЖ у больных со стенокардией и ИКА/МИКА в покое, могут быть объяснены, по всей видимости, обнаруженным дефицитом перфузии у данного контингента больных, более выраженного у больных 2-й группы, что и обусловливает вовлеченность у них большегоколичества показателей в структуру нарушений ДФ ЛЖ.Спорным и обсуждаемым вопросом в литературе является правомочностьоценки постнагрузочных функциональных систолических и диастолическихизображений.
При применении для оценки функции сердца радионуклиднойвентрикулографииэтотвопроснеподнимался,посколькурегистрацияизображения осуществлялась в момент нагрузочной пробы [209]. При С-ОЭКТ/КТрегистрация изображения происходит через 45−60 мин. после прекращениянагрузочной пробы и введения РФП.
Совершенно четко осознавая этот факт, всеже было принято решение проанализировать постнагрузочные изображения, темболее что всем больным С-ОЭКТ выполняли не только в покое, но и в сочетаниис пробой с физической нагрузкой. Представлялось интересным оценить, какимобразом изменятся показатели диастолической функции после нагрузочной пробы,произойдет ли восстановление гемодинамических показателей к моментурегистрации изображения к исходным значениям, которые регистрировалисьв покое? Оказалось, что после нагрузочной пробы нарушения ДФ ЛЖ не толькосохраняются, но и усугубляются.
Это проявляется и в увеличении количествапоказателей, вовлеченных в структуру нарушений ДФ ЛЖ, и в однонаправленныхизменениях объемных скоростных и временных показателей в обеих группахбольных — по сравнению с исследованием в покое и группой контроля, болеезначимых во 2-й группе. И в 1-й, и во 2-й группах отмечалось достоверноеснижение пиковой скорости наполнения ЛЖ (PFR), скорости наполнения ЛЖ за 1/3128диастолы (MFR1/3), удлинение времени продолжительности диастолы (TTPF) иувеличение количества больных с патологическими пиками наполнения ЛЖ, чтоявляется отражением ДД ЛЖ в ответ на спровоцированную нагрузкой ишемиюмиокарда.Таким образом, к моменту регистрации изображения после прекращения нагрузочной пробы не произошло ни восстановления ЧСС, ни показателей ДФ ЛЖ.
Более того, в ответ на физическую нагрузку и снижение резерва перфузии, отражением чего явилась преходящая ишемия миокарда, диагностированная у всех больных,были получены показатели, свидетельствующие об ухудшении ДФ ЛЖ, по всейвидимости, обусловленные ишемией.Это подтверждают и результаты постнагрузочной перфузионной С-ОЭКТ/КТ,при которой в обеих группах больных выявлялся ишемический дефицит перфузии.У больных 2-й группы с сопутствующей ГБ 2-й ст., несмотря на отсутствие гипертрофии ЛЖ по данным Эхо-КГ, изменения ДФ ЛЖ как в покое, так и после нагрузки носили более выраженный характер. Вероятно, это может быть обусловлено нетолько ишемией миокарда, но и дополнительным вкладом АГ в процесс нарушениядиастолического расслабления [32, 36, 52, 203].Полученные в настоящем исследовании данные о ДФ ЛЖ у больных со стенокардией и неизмененными КА согласуются с результатами Michael D.
Nelson и соавторов, которые у женщин с МСС тоже выявили нарушения ДФ ЛЖ по даннымдопплер-эхокардиографии [184].Что касается применения С-ОЭКТ/КТ в покое и в сочетании с нагрузочной пробой для оценки систолической и диастолической функций миокарда, в доступнойлитературе была обнаружена лишь одна работа K.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
