Диссертация (1335923), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Крайне редко она может иметь инеизменную по УЗ признакам структуру [182]. В УЗД патологии ЗКС ограничения,характерные для визуализации ПКС, отсутствуют по причине более поверхностного еёрасположенияиотсутствиянеобходимостимаксимальногосгибанияКСвовремяисследования.Мы встретились с 10 случаями повреждения ЗКС, что составило 2.5% от общегоколичества наблюдений (1 гр. – 4; 2 гр. – 4; 3 гр. – 1; 4 гр.
– 1). В связи с небольшимколичеством наблюдений наши данные не могут иметь статистической значимости, однакоможно предположить закономерность при данной патологии.Публикации, посвященные УЗД повреждений ЗКС, немногочисленны. По данным М.А.Клыжина (2009), чувствительность УЗД повреждения ЗКС составила 87,5%, специфичность 100%, точность - 98,5% [98].Проведенная нами сравнительная оценка данных УЗИ и АС в диагностике поврежденийЗКС показала, что чувствительность УЗИ составила 75-100% (средняя 93.5%), специфичность98.9-100% (средняя 99.7%), точность98-100%, (средняя 99.2%), ПЦПТ 75-100% (средняя93.75%), ПЦОТ 98.9% (средняя 99.5%) (рис.
81).148Рисунок 81. Динамика показатедлей эффективности УЗД патологии ЗКС в группахисследования.Полученные нами данные чувствительности, специфичности и точности соответствуютрезультатам, приведенным М.А. Клыжиным (2009), что является доказательством высокойдиагностической эффективности УЗД патологии ЗКС.ОтмечаетсясвидетельствуетположительнаяобдинамикапоказателейэффективностиУЗИ,чтоэффективности использованного нами принципа обратной связиспециалистов относительно патологии ЗКС КС.По нашему мнению, причиной ЛПР УЗД патологии ЗКС являлось дегенеративныеизменения в структуре связки с её локальной оссификацией.
Причиной ЛОР УЗИ неполногоповреждения ЗКС была нормальная длина и форма связки.4.1.7 Результаты диагностики наличия внутрисуставных телПри УЗИ ВСТ визуализируются в виде ограниченных гиперэхогенных подвижныхэхоплотных кальцинатов в структуре ворсин или карманов СО с акустической тенью,различных размеров и формы, с четкими контурами.Донорами хрящевого ВСТ являются ГХ мыщелка БК при болезни Кенига, синовиальныйхондроматоз,являющийсямикрокристаллическойследствиемартропатии;метапластическихкальцинированныепроцессовсеквестрированныевСОифрагментыповреждённых менисков, КрС, фрагменты СП БК и НК при остеохондральных переломах;фиброзно-спаечные массы, образующиеся при организации гемартроза.Часто оссификаты располагаются вне суставной полости в структуре ЖТ, повреждённыхсвязок, сухожилий мышц, синовиальных складкок, что ошибочно может трактоваться врачомУЗД как свободное ВСТ.
Когда ХТ находится в полости сустава («суставная мышь»), оно149может перемещаться, вызывая блокады, травмировать ГХ и провоцировать обострениесиновита.Врачу УЗД необходимо ответить на несколько важных вопросов относительнолокализации ВСТ (располагается в полости сустава или параартикулярно; свободно в полостисустава или нет (фиксировано в спайках или располагается на ножке).Мы встретились с наличием ВСТ только в 16 случаях, что составило 4% от общегоколичества наблюдений (1 гр. – 5; 2 гр.
– 5; 3 гр. – 1; 4 гр. –5). В связи с этим наши данныеотносительно ВСТ не могут иметь абсолютную статистическую значимость.В литературе мы не встретили детализации показателей диагностической эффективностиУЗИ относительно наличия ВСТ в КС. Лишь в работе М.А. Клыжина (2009) отмечено, чтоспецифичность УЗД для обнаружения ВСТ составляет 66,7%.Проведенная нами сравнительная оценка данных УЗИ и АС в диагностике наличия ВСТпоказала, что чувствительность УЗИ составила 40-100% (средняя 85%), специфичность 96.8100% (средняя 98.4%), точность 97-99%, (средняя 98.25%), ПЦПТ 50-100% (средняя 70.9%),ПЦОТ 96.9% (средняя 99.2%) (Рис. 82).Рисунок 82.
Динамика показатедлей эффективности УЗД патологии ЗКС в группахисследования.Полученные нами средние показатели диагностической эффективности УЗИ наличия ВСТоказались высокими, а по показателю специфичности выше, чем приведенные М.А. Клыжиным(2009), что является доказательством эффективности УЗИ в диагностике наличия ВСТ в КС.Оценив полученные результаты показателей УЗД наличия ВСТ мы увидели, что имеетсяколебание всех показателей в группах исследования. По нашему мнению, это может бытьсвязано как с разным количеством наблюдений с наличием ВСТ в группах исследования, так ис особенностями локализации ВСТ, ограниченными возможными УЗ и АС диагностики и их150погрешностями.Следует уточнить, что ПЦПТ УЗИ находится в прямой зависимости от встречаемостиданной патологии в структуре всех патологических состояний КС.
Это объясняет 50% ПЦПТУЗД наличия ВСТ в 3 группе нашего исследования (имеется всего 1 наблюдение).По нашему мнению, причиной ЛПР УЗИ УЗД наличия ВСТ являлась ошибочнаяинтерпретация врачом УЗД параартикулярных оссификатов, культи мениска как ВСТ(оссифицированная культя мениска по структуре схожа с ХТ, поэтому именно так иинтерпретировалась специалистом УЗД). Кроме этого, во время АС задний отдел КС изстандартных доступов невозможность визуализировать, поэтому выявленное при УЗИнеподвижное ХТ, располагающееся за ЗКС, недоступно для АС визуализации.Причиной ЛОР УЗИ являлась ограниченная проникающая способность УЗ луча, поэтомуфиксированное к постеролатеральному пучку ПКС ХТ, обнаруженное во время АС, при УЗД невизуализировалось.4.2 Причины несоответствия данных АС и УЗ диагностики патологии внутрисуставныхструктур КСНесмотря на успехи в лучевой диагностике патологии КС, в 28-30% наблюденийопределяются ошибки и неточности[191,415].
Несвоевременная и неточная диагностикаповреждений ВСС КС в 45-75% случаев приводят к неправильной тактике лечения, чтообусловливает развитие дегенеративно-дистрофических изменений в КС [98,109].В процессе исследования мы попытались определить и устранить возможные ошибки АСи УЗ диагностики.По нашему мнению, причины несоответствия данных АС и УЗ диагностики можноразделить на объективные и субъективные.Объективные (обусловленные особенностями методов диагностики):1) конституциональные и/или посттравматические особенности анатомии КС. (Так, малаяпротяжённость визуализируемого участка вследствие глубокого расположения ПКС непозволяет адекватно оценить её структуру даже на неотёчном суставе.
Выраженный подкожножировой слой, отёк сустава при острой травме, при венозной недостаточности или лимфостазеприводит к ограничению возможностей УЗ визуализации глубокоОднако,приналичиивнутрисуставноговыпотаструктурныерасположенных ВСС.изменениявСОдифференцируются лучше. При синовите, гипертрофии ЖТ, болевом синдроме после травмыограничена максимальная флексия КС, что приводит к значительному затуханию эхосигнала идополнительно ограничивает локацию ПКС).1512) физические особенности методов исследования.2а) особенности УЗД:эффект анизотропии (естественные гипоэхогенные зоны в структуре менисков и связокпринимаются за участки повреждения, что ошибочно трактуется за патологию),ограниченная проникающая способность УЗ луча (УЗ не проникает через костную тканьи не может огибать препятствия, поэтому затруднена УЗ визуализация ГХ, СП БК и ББК,обращенные в межмыщелковую область, а так же большая часть СП НК.
СП ББКвизуализируется только в периферических зонах, а также бугристость и межмыщелковоевозвышение. Основные зоны оценки толщины и структуры ГХ БК при УЗИ расположены попередней и задней поверхности нагружаемых зон мыщелков при сгибании под углом 70-90o.Из-за затухания сигнала имеются ограничения в УЗ визуализации свободного края менисков иПКС. Повреждение ПКС не определяется при УЗИ, когда культя связки находится ванатомичном положении, или на месте повреждённой связки располагается крупнаяинфрапателлярная синовиальная складка);ошибочное использование низкочастотных датчиков с небольшой проникающейспособностью УЗ луча (только использование датчиков с частотой 7-12 МГц, оптимальныхрежимов сканирования позволяет визуализировать неполные повреждения и дегенеративныеструктурные изменения дистального сегмента ПКС, менисков в «красной» зоне, тогда какэндоскопически возможно обнаружить дегенеративные изменения мениска лишь в «белой»зоне; УЗ сканеры с малой разрешающей способностью не позволяют четко дифференцироватьповерхностную зону ГХ, что мешает объективно оценить его структуру).2б) ограничения АС диагностики:сложность АС визуализации заднего рога ММ, заднего отдела сустава, дистальногоотдела ЗКС, проксимальных неполных повреждений ПКС, невозможность оценки внутреннейструктуры менисков и связок для оценки возможных неполных их повреждений идегенеративных изменений.3) несовершенство классификаций повреждений ВСС КС:отсутствие единой АС и УЗ классификация повреждений ВСС КС не позволяюттравматологу – ортопеду и специалисту лучевой диагностики разговаривать на одном,понятном для обоих, языке;отсутствие чётких критериев УЗ оценки повреждений менисков, поэтому проводитсятолько качественная, субъективная оценка структурных изменений без возможностииспользования более объективных количественных критериев верификации дегенеративныхизменений от повреждений дегенеративно изменённого мениска.)152Субъективные причины (обусловленные действиями специалистов):недооценка клинической информации,непонимание особенностей анатомии КС (так, анатомическое «окно» для сухожилияподколенной мышцы в области заднего рога ЛМ на начальных этапах исследованияинтерпретировалось врачом УЗД как признак его повреждения, булавовидная культя ПКСпринималась за новообразование, параартикулярные оссификаты трактовались как ВСТ),неверное использование терминологии и классификацийповреждений ВСС КС(дегенеративные изменения менисков и связок расцениваются как их повреждение),субъективность в оценке функциональных тестов во время УЗД (без контрлатеральногосравнения, а большая часть врачей вообще их не проводят);несоблюдение методики полипозиционного сканирования;незнание эффекта анизотропии (естественные гипоэхогенные зоны в структуре менискови связок принимаются за участки повреждения),разные сроки проведения УЗ и АС исследований (ГХ и мениски могут дегенеративноизменяться и/или повреждаться уже после УЗ обследования, но до выполнения АС; послетравматического воздействия вследствие нелеченных внутрисуставных повреждений);невнимательность специалистов.Таким образом, с помощью артроскопической верификации, используя принцип обратнойсвязи специалистов, нам удалось добиться максимальной диагностической эффективности УЗДвнутрисуставной патологии КС, что доказывает эффективность применённых нами методов.На основании полученных результатов мы можем констатировать, что УЗИ с высокойстепенью надёжности позволяет диагностировать патологические изменения ВСС КС.Эффективность УЗД отдельных ВСС КС различна: УЗИ эффективно в диагностике патологииСО, НК, СП БК и ББК, ГХ БК, ММ, ЛМ, ПКС, ЗКС, наличия ВСТ.
Исключение составляютповреждения «крестообразных связок и суставных поверхностей, не доступных для прямой»[173] лучевой визуализации.По данным УЗИ, выполненного квалифицированным специалистом, имеющим опытработы с костно-суставной патологией, мы можем с высокой степенью вероятности оцениватьповреждения каждой ВСС КС по отдельности. Эта информация может оказать существеннуюпомощь как на этапе диагностики и планирования тактики лечения конкретного пациента, так иво время АС вмешательства.153ЗАКЛЮЧЕНИЕКоленный сустав наиболее часто подвергается травматизации вследствие сложной егоанатомии и высокой функциональной активности.
Наиболее часто повреждаются именно ВССКС. Одним из важных факторов успешного лечения повреждений КС является своевременнаяэффективная диагностика.Неспецифичность клинических симптомов повреждений ВСС КС обусловливаетнеобходимость применения дополнительных методов исследования. В последние годы длядиагностики патологии КС широко используется УЗИ. Сонография неинвазивна, позволяет всоответствии с клиническими проявлениями оценивать структуру и функцию основных ВССКС, а также оценивать динамику изменений их состояния, т.к. возможны многократныеисследования. К основным недостаткам метода можно отнести ограничение проникающейспособности УЗ луча и высокую операторозависимость.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
