Диссертация (1335923), страница 34

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 34)

Специалисту УЗД необходимолокализовать ВСТ и определить его подвижность (располагается в полости сустава илипараартикулярно; свободно подвижно или располагается на ножке, фиксировано в спайках).Мы встретились с наличием ВСТ только в 16 наблюдениях (4%) (1 гр.-5, 2 гр.-5, 3 гр.-1, 4гр.-5).

В связи с этимзначимость.наши данные могут иметь лишь относительную статистическую162В литературе мы не нашли детализации показателей эффективности УЗД наличия ВСТ вКС. Лишь в работе М.А. Клыжина (2009) отмечено, что специфичность УЗД для обнаруженияВСТ составляет 66,7% [98]. По нашим данным чувствительность УЗД наличия ВСТ составила40-100% (средняя 85%), специфичность 96.8-100% (средняя 98.4%), точность 97-99% (средняя98.25%), ПЦПТ 50-100% (средняя 70.9%), ПЦОТ 96.9% (средняя 99.2%).

Средние показателиэффективности УЗИ наличия ВСТ оказались высокими, а по показателю специфичности выше,чем приведенные М.А. Клыжиным (2009), что является доказательством эффективности УЗДналичия ВСТ в КС.Оценив динамику показателей мы увидели, что имеется их колебание в группахисследования, что связано как с разным количеством наблюдений с наличием ВСТ, так и сособенностями локализации ВСТ, возможными ограничениями УЗ и АС диагностики и ихпогрешностями.Таким образом, с помощью артроскопической верификации и применения принципаобратной связи мы достигли максимальной диагностической эффективности ультразвуковойдифференциальной диагностики внутрисуставной патологии КС.

Показатели эффективностиУЗИ отдельных ВСС КС различны и меняются в группах исследования. Положительнаядинамику показателей в процессе исследования относительно диагностики патологии СО, НК,СП БК и ББК, ГХ в доступных локации областях, ММ, ЛМ свидетельствует об эффективностиприменённого нами принципа обратной связи специалистов и является доказательствомвысокой эффективности УЗИ. Исключение составляют повреждения ПКС, СП и ГХ БК и ББК внедоступных для локации сегментах, а также УЗД патологической МПС.На основании полученных результатов мы можем утверждать, что по данным УЗИ,выполненного квалифицированным специалистом, имеющим опыт работы с костно-суставнойпатологией, мы можем с высокой степенью вероятности оцениватьналичие повреждениямягкотканных ВСС КС по отдельности, «за исключением повреждений крестообразных связоки суставных поверхностей и гиалинового хряща, не доступных для прямой» [173] лучевойвизуализации, что даёт возможность своевременно и адекватно выбрать тактику леченияпациента, а также определиться с объемом АС вмешательства.163ВЫВОДЫ1.С помощью артроскопической верификации проведена оценка общей структурыпатологическихизмененийвнутрисуставныхсиновиальной оболочки - 386 (96.50%),структурКС.Преобладаетпатологиягиалинового хряща - 315 (78.75%), разрывымедиального мениска – 316 (79%), структурные изменения суставных поверхностей бедреннойи большеберцовой кости - 281 (70.25%).

Реже встречается патология надколенника - 125(31.25%), патологическая медиопателлярная складка – 124 (31%), повреждения переднейкрестообразной связки - 139 (34.75%) и разрывы латерального мениска - 121 (30.25%). В 16(4%) наблюдениях выявлены внутрисуставные тела, в 10 (2.5%) наблюдениях - повреждениязадней крестообразной связки.2.Сравнительныйанализданныхартроскопическойиультразвуковойдифференциальной диагностики патологии отдельных внутрисуставных структур КС показал,что имеется неполное их соответствие: в финале нашего исследования расхождениеартроскопических и ультразвуковых диагнозов имело место в 25% наблюдений.3.С помощью использования принципа обратной связи, т.е. взаимодействияспециалистов определены и устранены причины несоответствия данных артроскопической иультразвуковой диагностики, благодаря чему полное соответствие артроскопических иультразвуковых диагнозов возросло с 38% до 75%, причём достигло своего максимума в 3-4группах.4.показателейВходенастоящегоэффективностиисследованияультразвуковойотмечаласьдиагностикивположительнаядинамикаверификациипатологиинадколенника (точность возросла с 73% до 97%), суставных поверхностей (с 99% до 100%) игиалинового хряща (с 74% до 97%) бедренной и большеберцовой кости, медиального мениска(с 86% до 95%), латерального мениска (с 72% до 92%), передней крестообразной связки (с 84%до 94%), задней крестообразной связки (с 98% до 100%), что свидетельствует об эффективностииспользованного нами принципа обратной связи специалистов.5.При соблюдении методики исследования, выполненного высокочастотнымидатчиками на современном ультразвуковом оборудовании опытным специалистом точностьультрасонографии в отношении патологии синовиальной оболочки составляет 100%,надколенника - 87%, в доступных для исследования зонах суставных поверхностей - 99%, вдоступных для исследования зонах гиалинового хряща бедренной и большеберцовой кости 89%, медиального мениска - 91%, латерального мениска - 85%, в доступных для исследованиязонах передней крестообразной связки – 89%, задней крестообразной связки - 99%.

Исключениесоставляютультразвуковаявизуализациясуставныхповерхностейбедреннойкости,164обращенные в межмыщелковую область, гиалинового хряща нагружаемых зон платобольшеберцовой кости, свободного края менисков, среднего сегмента передней крестообразнойсвязки.165ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИУЗИцелесообразноиспользоватьвкачествепервичногометодадиагностикиповреждений ВСС КС, а также для мониторирования выявленных изменений. Для постановкидиагноза и определения тактики лечения докторам необходимо учитывать эффективность УЗДпатологии каждой ВСС КС по отдельности.В качестве уточняющей методики, для диагностики повреждений крестообразных связоки компрессионно-импрессионных повреждений суставных поверхностей, особенно мыщелковББК необходимо выполнять МРТ.УЗИ должно проводиться квалифицированным специалистом, имеющим большой опытработы с костно-суставной патологией и знания особенностей анатомии и клиническихпризнаковпатологическихизмененийвнутрисуставныхструктур,высокочастотнымидатчиками, использовать оптимальные режимы сканирования, проводить функциональныетесты под контролем УЗИ в сравнении с контрлатеральной стороной.В протокол УЗИ необходимо включить анатомическую схему КС, где врач лучевойдиагностики будет отмечать локализацию и объём выявленных патологических измененийВСС, что улучшит восприятие информации, полученной при УЗИ другими специалистами.Описательную часть протокола УЗИ целесообразно формулировать на лучевом языке сподробным описанием эхоструктуры каждого внутрисуставного анатомического образования, азаключение - на травматологическом языке, используя наиболее популярные международныеклассификации повреждений менисков, связок, хрящевого покрова (Stoller, Outerbrige,Petermann) с целью адекватного восприятия этой информации практическим врачом.УЗИ менее эффективно при отеке, геморрагической имбибиции околосуставнойклетчатки вследствие значительного затухания сигнала на глубине локации.

При отсутствиивозможности сгибания в острый период травмы из-за болевой контрактуры КС эффективностьУЗД уменьшается ввиду отсутствия возможности визуализации ПКС, значительной частисуставной поверхности, а также ограниченности функциональных тестов. Поэтому УЗИнеобходимо проводить при уменьшении синовита, отёчного и болевого синдрома.С целью выявления и устранения диагностических ошибок, повышения квалификацииспециалистов следует применять принцип обратной связи («Почему несоответствуют данныеАС и УЗИ? Может я где-то ошибся?» Только ответив на эти вопросы оба специалиста поймуттонкости и добьются максимальной эффективности проводимого ими исследования),В программу обучения врачей УЗД включить ознакомительный курс артроскопии сцелью ознакомления и правильного понимания особенностей стереоскопической нормальной ипатологической анатомии ВСС КС.166В программу повышения квалификации артроскопистов включить ознакомительныйкурс УЗИ с целью правильного понимания лучевой семиотики повреждений, диспластических,дегенеративных изменений ВСС КС.Особенности УЗД, на которые стоит обращать внимание.ДляверификациисиндромаМПСнеобходимовыявитьналичиесобственномедиопателлярной складки, а также дегенеративные изменения ГХ мыщелков БК и медиальнойфасетки НК, клинический симптомокомплекс этого синдрома.

(Сенча А.Н., Беляев Д.В. 2008).Эхолокацию МПС необходимо проводитьв режиме тканевой гармоники. При отсутствиижидкости в верхнем завороте локация МПС невозможна.При УЗИ хрящевого покрова НК необходимо пользоваться продольными и поперечнымипарапателлярными доступами. При косом продольном сканировании можно добитьсяпрохождения плоскости луча через всю фасетку НК по касательной с получением еётангенциального среза (отражённого изображения, несмотря на экранирование костнымиструктурами)Для оценки состояния ГХ суставных поверхностей, доступных для эхолокации,необходимо вычислять индексы вариативности толщины ГХ с сопоставлением минимальных имаксимальных величин, поскольку измерять толщину хрящевого покрова не всегдаинформативновследствиеширокойеёвариабельности.Сучетомпреобладаниядегенеративного истончения ГХ «передней и нижней нагружаемой поверхностей мыщелков БКпо отношению к задней, где ГХ продолжительное время остается»[19] сохранным, намипредложено оценивать «отношение минимальной толщины ГХ в передней и нагружаемойповерхности к максимальной толщине хряща задней поверхности соответствующих мыщелковв виде индекса дегенеративного истончения хряща (ИДИХ)»[19].

В 95% случаев, нормальныезначения ИДИХ определяются в диапазоне 0,8-1,1. Структурные изменения ГХ необходимооценивать,используяИДИХ,всоответствиисартроскопическойклассификацией,приближенной к ICRS (International Cartilage Repair Society), на основе классификацииOuterbridge (1961), НО дополненной и модифицированной нами для УЗИ.

(Д.В. Беляев (2011).В этой классификации выделяются 4 степени ХМ:0 степень – нормальный хрящ;1 степень – повышение эхогенности, однородная эхоструктура, четкий умеренно неровныйконтур, толщина не изменена;2 степень – повышение эхогенности, неоднородная структура, нечеткий неровный контур,истончение в нагружаемых отделах, менее 50%, ИДИХ более 0,5;3 степень – повышение эхогенности, неоднородная структура, нечеткий выражено неровныйэрозированный контур, значительное истончение в нагружаемых отделах, более 50%, ИДИХ167менее 0,5, деформация краевыми разрастаниями, участки кальцинации;4 степень - добавляются обширные зоны отсутствия хряща, шириной более 0,5 см [19].Предлагаемоценивать отдельно максимальную и преобладающую степень ХМ суказанием в заключении преобладающей зоны выявленных изменений.

Эффективностьдиагностики патологии ГХ находится в прямой зависимости от размеров и степениповреждения в доступных для локации зонах.Для УЗД повреждения мениска имеет значение обнаружение зоны дефекта в егоструктуре, доходящей до верхней и/или нижней суставной поверхности, в отличие отдегенеративных изменений мениска, когда зона дефекта в структуре мениска не выходит насуставные поверхности.Для выявления неполного повреждения и/или дегенеративного изменения менисканеобходимо применять количественный УЗ критерий, предложенный М.А. Клыжиным с соавт.(2009), согласно которому толщина дегенерации мениска в 1,3 мм служит достовернымпризнаком разрыва мениска [98].Для повышения эффективности УЗ диагностики патологии менисков предлагаемвыделить прямые и косвенные признаки их повреждения.К прямым признакам отнести:- нарушение структуры мениска (гипоэхогенный линейный дефект, толщиной более 1,3 мм,распространяющийся на краниальную или каудальную поверхность, отек и утолщение краснойзоны мениска, фрагментация контура, дислокация фрагментированной части).К косвенным признакам повреждения менисков отнести:- патологические изменения мягкотканых структур медиального отдела КС с клиническимипроявлениями менисцита капсулита и/или бокового лигаментита без наличия чётких УЗпризнаковнарушенияструктурысамогомениска(отёки/иликистообразованиеперименискальных паракапсулярных отделов, понижение эхогенности, снижение эхогенности,утолщение ББС с сохранением целостности волокон и фибриллярного рисунка, иногда сналичием гиперэхогенных включений; утолщение поперечной связки колена, со снижениемэхогенности); истончение мениска, болезненность СЩ при пальпации УЗ датчиком.Отдельно предлагаем в классификации выделить неполное повреждение мениска (приУЗИ определяются признаки дегенеративного паракапсулярного горизонтального расслоения,соответствующие 1 и 2 степеням дегенеративных повреждений по МРТ в классификацииStoller); при АС мениск макроскопически цел (верхняя и нижняя пластинки без нарушенияцелостности), но при пальпации мениска щупом фрагмент гипермобилен, болезненный,структура его рыхлая.

Характеристики

Список файлов диссертации