Диссертация (1335923), страница 30
Текст из файла (страница 30)
По нашим данным повреждения ПКС происходят с частотой 34.75%, а ЗКС 2,5%.Прямая УЗ визуализация КрС затруднительна, особенно из переднего доступа вмежмыщелковом пространстве БК, что обусловлено их глубокой локализацией и узостью«акустического окна». Тем не менее, ранняя УЗ диагностика повреждения КрС в некоторыхслучаях возможна.Поскольку не существует норм по размерам связок и имеются индивидуальныеанатомические особенности, для оценки истинного структурно – функционального состоянияКрС необходима сравнительная оценка обоих КС.УЗ признаками повреждения КрС являлись локальные изменения в месте повреждения посравнению с другим (неповреждённым) суставом.
«При полных разрывах место повреждениязаполнялось гематомой, которая визуализировалась как ан- или гипоэхогенная зона с наличиемили без гиперэхогенных включений. При неполных повреждениях в месте поврежденияопределялся ан- или гипоэхогенный участок, утолщение и частичное прерывание волоконсвязки, сопутствующий отек» окружающих мягких тканей [98].При УЗИ для оценки функционального состояния связочного аппарата необходимопроводить нагрузочные функциональные тесты, в частности ПВЯ и ЗВЯ; вальгусный иварусный стресс тесты. При их проведении датчик ставится в продольном инфрапателлярномположении по ходу ССН, и оценивается степень смещения слоев ткани на границе ПКС и ЖТпод нагрузкой.
При проведении вальгусного стресс теста УЗ датчик ставится продольно ходу143волокон ББС для оценки её структуры и функции. В случае повреждения ПКС часто отмечаетсягоризонтальное отклонение ББК кнутри.Диагностическая эффективность эхографии в диагностике повреждений КрС во многомзависит от квалификации и опыта специалиста, проводящего исследование, знания клиническихпризнаков повреждения, нормальной и патологической анатомии КС, наличия современного УЗоборудования с высокочастотными датчиками.В работе А.У. Абдуразакова (2009) отмечено, что в отношении повреждения КрС УЗметод малоинформативен.
При УЗ диагностике прямые признаки их разрыва определяютсяредко, тогда как на косвенный признак повреждения в виде избыточного смещения голениотносительно бедра в сравнении со здоровым суставом обращается внимание наиболее часто.[1].При АС верификации результатов УЗД повреждений КрС А.К. Морозовым и В.Г.Салтыковой (2005) выявлено, что разрывы КрС определялись в 38,6% [149,150].Cхожие данные были получены Б.Е. Гелозутдиновым (2007), согласно которымклиническая и УЗ диагностика позволяет диагностировать повреждение КрС только в 40 %случаев [41].В работе А.Н.
Бакарджиевой (2010) сообщается, что чувствительность и специфичностьУЗД повреждений КрС у больных без перелома костных структур, составляет 10% и 84%, а упациентов с ОА КС - 47% и 85% соответственно [16].4.1.6.1 Результаты диагностики патологии ПКСПКС лоцируется из двух доступов. Дистальный сегмент связки доступен локации изпереднего продольного инфрапателлярного доступа при сгибании КС более 900. В этомположении ПКС лоцируется как однородный гипоэхогенный тяж, толщиной 5-6 мм, с чёткимровным контуром, расположенный под ЖТ.
Над областью дистального прикрепления ПКСвизуализируется поперечная связка КС, фиксирующая мениски между собой и с ББК. Волокнаэтой связки перпендикулярны волокнам ПКС и их эхогенность выше. Толщина поперечнойсвязки в данной проекции 2-3 мм. Затрудняют локацию ПКС гипертрофия и склеротическиеизменения ЖТ, что приводит к значительному затуханию сигнала на уровне ПКС [182].Повреждение ПКС чаще всего происходит в проксимальном сегменте, который накоротком участке лоцируется в виде округлой гиперэхогенной структуры лишь из заднегопоперечного подколенного доступа конвексным датчиком.
Отсутствие ПКС в этой проекциитакже свидетельствует о проксимальном отрыве. Также из заднего доступа определяетсяутолщение ПКС при разрывах её на протяжении. В передней проекции срединное повреждение144ПКС проявляется утолщением дистального отдела (до 8-11 мм); неровным контуром;снижением её эхогенности относительно ЖТ; деформацией хода волокон; неоднородностью,анэхогенными дефектами и(или) кистозными включениями в структуре передних пучков. Пристарых разрывах ПКС большое количество прямых признаков повреждения нивелируется.Контуры ПКС становятся неровными, нечеткими по причине спаечного процесса илизирования порванных концов, эхогенность повышается, иногда встречается оссификация.Приобретают значимость косвенные признаки повреждения ПКС – уплотнение и фиброз ЖТ,признаки возникшей антеромедиальной нестабильности (нагрузочные лигаментозы ССН и ББСс их умеренным утолщением и диффузным снижением эхогенности) [182].Затруднения УЗД повреждений ПКС обусловлены малой протяженностью доступногодля локации участка связки, что не позволяет оценить её структуру полностью, частымнеполным её повреждением (неполные разрывы ПКС составляютдо 43%), а такжепроведением УЗ и АС исследований в разные сроки после получения травмы, что тоже влияетна степень достоверности результата.Публикации, посвященные УЗИ повреждений ПКС, немногочисленны.
N. Grobbelaar, J.A.Bouffard (2000), L. Friedman, K. Finlay, E. Jurrians (2001), H.G. Edwin, J. Jeroen et al. (2003)полагают, что из-за невысокой чувствительности этого метода использование его длядиагностики повреждений ПКС ограничено [292,305, 320].По данным Б.Г. Самбатова (2010), чувствительность и ПЦПТ УЗИ повреждений ПКСсоставляют 66% [174].В то же время, R. Рtasznik и J.
Fеllег (1995) сообщают о 91% чувствительности сонографиив диагностике разрывов ПКС [390].По материалам Н.А. Еськина Н.А. (2010) при артроскопической верификации этотпоказатель составил 72% [71].Такжевлитературеимеютсяследующиеданныеотносительнопоказателейэффективности УЗД повреждений ПКС:Chylarecki С. et al.
(1996): чувствительность-95%, специфичность - 98% [267],Kelsch G. et al. (1996): чувствительность - 65%, специфичность - 90%, точность - 79% [350],L.P.S. Larsen et al. (2000): чувствительность - 88%, специфичность - 98%, ПЦПТ и ПЦОТ – 93 и96% [354],S.S. Timotijevic et al. (2006): чувствительность - 87.1%, специфичность - 97.7%, ПЦПТ - 98.2% иПЦОТ - 84.3% [418].Анализ эффективности УЗД изолированных повреждений связок КС, проведенный М.А.Клыжиным (2009), показал, что чувствительность составила 71,7%, специфичность - 95,8%,точность - 85,8%.
Относительно изолированных повреждений ПКС и ЗКС показатели145эффективности несколько отличаются: ПКС - 54,5%, 96,8% и 83,2%, ЗКС - 87,5%, 100% и98,5% соответственно [98].В работе А.В. Зубарева А.В. (2006) приводятся результаты исследования сухожильносвязочного аппарата с чувствительностью 86%, и специфичностью 84% [80].Проведенный нами анализ данных УЗ и АС диагностики повреждений ПКС показал, чточувствительность УЗИ составила 62.5-85.7% (средняя 73.65%), специфичность 96.9-100%(средняя 98.1%), а точность 84-94%, (средняя 89.3%), ПЦПТ 92.3-100% (средняя 95.25%),ПЦОТ 79.7-94.5% (средняя 87%) (рис. 80).Рисунок 80. Динамика показатедлей эффективности УЗД патологии ПКС в группахисследования.Полученные нами средние показатели специфичности, точности и ПЦПТ выше, либосоответствуют, а чувствительности и ПЦОТ соответствуют, либо немного ниже результатов,приведенных в литературе другими авторами, что является доказательством высокойэффективности УЗД патологии ПКС КС.Оценив наши результаты мы увидели, что имеется колебание всех показателейэффективности в группах исследования.
Это может быть связано как с разным количествомнаблюдений с повреждениями ПКС в группах исследования (1 гр. - 34 наблудения; 2 гр. – 40; 3гр. – 28; 4 гр. - 37), так и с анатомическими особенностями структуры повреждения ПКС(например, неполное повреждение ПКС бывает сложно визуализировать как при УЗИ, так и приАС), возможными погрешностями методов исследования. Это не позволяет нам сделать выводоб абсолютной эффективности принципа обратной связи специалистов относительно146диагностики патологии ПКС.Следует уточнить, что диагностическая эффективность УЗИ находится в прямойзависимости от количества данной патологии в общем объёме исследования, и нельзя судить обэффективности метода только по отдельно взятому показателю.По нашему мнению, ЛПР УЗД повреждения ПКС были связаны с эффектом анизотропии,когда происходило мнимое снижение эхогенности связки; с дегенеративными её изменениями,определяющимися при УЗИ в виде нарушения её структуры и функции, в то время как при АСпризнаки повреждения ПКС отсутствовали; с нарушением методики исследования (например,при проведении функциональной пробы избыточная подвижность голени кпереди присиндромегипермобильностибезконтрлатеральногосравненияиногданеадекватнотрактовалась специалистом УЗД как признак повреждения ПКС.
Обратная ситуация, когда незамеченное при АС субсиновиальное проксимальное повреждение с нормальной топографиейПКС, проявляющееся избыточной подвижностью голени кпереди, адекватно трактоваласьврачом лучевой диагностики как признак повреждения ПКС).По нашему мнению, ЛОР УЗД патологии ПКС связаны с:субъективностью в выявлении повреждения ПКС и отсутствием стандартизированныхколичественных критериев оценки размеров связки;с ограниченной проникающей способность УЗ луча, а также использованием УЗ датчиковс невысокой частотой сканирования (5-7 МГц) (поэтому эхолокации доступна лишь дистальнаячасть связки, тогда как повреждается чаще проксимальная её часть);с видом повреждения связки (если при АС определялся дефект заполнения («пустота») вобласти феморального прикрепления нормально расположенной ПКС, при УЗИ связкалоцировалась неутолщенной в анатомичном положении;при неполном её повреждении топография связки не изменяется, тогда как при АСопределяется ослабление её натяжения, истончение проксимальной части;при полном повреждении ПКС на месте лизированной связки может располагатьсягипертрофированная инфрапателлярная синовиальная складка или остатки синовиальнойоболочки ПКС, что интерпретируется врачом УЗД как часть ПКС и, соответственно, какнеполное её повреждение);с анатомическими особенностями КС (ограничение максимальной флексии КС, связанноес отёком и болевым синдромом; выраженный объём подкожно-жировой клетчатки, отёк иуплотнение ЖТ затрудняют УЗ визуализацию ПКС и исключают возможность адекватнойдиагностики ее повреждения).1474.1.6.2 Результаты диагностики патологии ЗКСПовреждения ЗКС встречаются редко.
Согласно данным литературы, они составляют 3,36,5% от всех повреждений КС [8,29,114,157,158,173].По данным М.А. Клыжина (2009) повреждения ЗКС составляют до 20% от поврежденийКС [98].По нашим данным повреждения ПКС встретилось в 2,5% наблюдений.Изолированное повреждение ЗКС составляет 3%, в 65% отмечается сочетание сразрывами ПКС, в 50% - с разрывами ББС, в 30% - с разрывами ММ [98,375]. В 45%наблюдаются полные, в 47%-неполные разрывы ЗКС [412].Нормальная ЗКС лоцируется на всем протяжении из продольного подколенного доступа иопределяется как однородный гипоэхогенный тяж с чёткими контурами, толщиной 5-6 мм,прикрепляющийся к заднему отделу межмыщелкового возвышения ББК. Повреждённая ЗКСутолщена до 9-11 мм, неоднородной структуры, с нечётким контуром, неровными границами, сзначительным снижением эхогенности, а при наличии кровоизлияния и отёка подколеннойклетчатки - повышенной эхогенности.Через3-6месяцевпосленеполного повреждения,ЗКСостаетсяутолщенной,неоднородной, с участками пониженной эхогенности, иногда с признаками оссификации в зонеповреждения и гиперваскуляризации в режимах ЦДК, ЭК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
