Диссертация (1335923), страница 32
Текст из файла (страница 32)
До сих пор при интерпретацииультрасонограмм возникают затруднения в применении классификаций повреждений ВСС КС,сохраняются разногласия в отношении дифференциальной диагностики патологии отдельныхВСС КС. Нередко имеются несоответствия заключений различных специалистов УЗдиагностики при обследовании КС одного и того же пациента, особенно относительноповреждений ПКС и менисков.
Удельный вес ошибок УЗД остаётся высоким.При анализе литературы мы не встретили единого мнения об эффективности УЗдифференциальной диагностики ВСС КС по отдельности, а также не встретили работ повзаимодействию специалистовсмежных специальностей с целью улучшения качестваисследования.Наиболее информативным методом диагностики патологических изменений ВСС КСявляется АС.
Поэтому мы решили использовать артроскопическую верификацию и принципобратной связи специалистов для достижения и оценки максимальной эффективностиультразвукового исследования в дифференциальной диагностике патологии отдельных ВССКС.В основу работы положен анализ результатов артроскопического исследования 400 КС у393 пациентов с травматическим анамнезом, которые в период с 2006 по 2011 год находилисьна оперативном лечении в ортопедическом отделении больницы № 2 г. Ярославля.Амбулаторно перед госпитализацией для АС всем пациентам было выполнено УЗИ КС вдругой клинике другим специалистом(отделение функциональной диагностики НУЗ ДКБОАО РЖД).ВпроцессевыполнениялечебнойАСмыпроводилидостоверности данных УЗИ для каждой ВСС КС по отдельности.сравнительнуюоценку154Специалисты, проводившие УЗИ и АС КС, были постоянными (личное участие составило100 %).Обследовано 173 мужчины и 219 женщин.
Возраст пациентов 14 - 76 лет. Исследовано210 правых и 190 левых КС в сроки от 5 дней до 6 месяцев с момента получения травмы.Все наблюдения по временному принципу разделены на 4 группы, по 100 АСисследований в каждой. Характеристики пациентов из сравниваемых групп статистическизначимо не отличались.АС выполнялась в стационаре по стандартной методике на оборудовании фирмы KarlStorz с использованием 30о оптики и стандартного набора инструментов.УЗИ проводилось на сканерах Philips EnVisor, Acuson Aspen линейным датчиком счастотой10-12МГцпостандартнойметодикевсоответствиеспринципамиполипозиционности, контрлатерального сравнения и дополнялось функциональными тестами.Среди выявленных изменений ВСС доминировала патология СО - 386 (96.50%), ГХ - 315(78.75%), разрывы ММ – 316 (79%), структурные изменения СП БК и ББК - 281 (70.25%).
Режевстречалась патология НК - 125 (31.25%), патологическая МПС – 124 (31%), повреждения ПКС- 139 (34.75%) и разрывы ЛМ - 121 (30.25%). В 16 (4%) наблюдениях были выявлены ВСТ, в 10(2.5%) - повреждения ЗКС (таблица 15).Таблица 15.Структура выявленной внутрисуставной патологии КС (n).ВСС КС1 группа2 группа3 группа4 группаВсегоСО99959894386 (99,50%)МПС32323030124 (31,00%)НК47222828125 (31,25%)СП БК68648168281 (70.25%)ГХ72788778315 (78,75%)ММ77838472316 (79,00%)ЛМ41312326121 (30,25%)ПКС34402837139 (34,75%)ЗКС441110 (2.50%)ВСТ551516 (4,00%)Кроме артроскопической верификации данных УЗИ мы применяли принцип обратнойсвязи специалистов, который заключался в:1551) само и взаимообучении специалистов (доктор лучевой диагностики изучалспециализированную литературу по диагностической АС, семиотике и классификацииповреждений ВСС КС, видеоматериалы проведения АС с целью истинного представлениявозможной анатомической картины внутрисуставных повреждений с последующей правильнойих лучевой интерпретацией.
Артроскопист изучал литературу по ультразвуковой диагностике,чтобы понимать, как конкретный вид повреждения ВСС КС может быть описан в протоколеУЗИ на «лучевом» языке. Также специалисты присутствовали во время проведенияисследований друг у друга);2) совместном анализе данных АС и УЗИ, выяснении и устранении возможныхпричин их несоответствия («Почему произошло несоответствие данных? Может я где-тоошибся?» Только ответив на эти вопросы оба специалиста поймут тонкости и оптимизируютдиагностическую эффективность проводимого ими исследования);3) внесении изменений в протокол УЗИ в соответствии с классификациямиповреждений отдельных ВСС КС.Для анализа результатов нашего исследования на основе принципов доказательноймедицины и сравнения их с данными литературы, в каждойрассчиталипоказатели,«наиболеечастоиспользуемыегруппе исследования мывоценкеэффективностидиагностических мероприятий: чувствительность, специфичность, точность, прогностическаяценность положительного теста и прогностическая ценность отрицательного теста» [173] пометодике, описанной С.
Гланц (1998) и А.Ю. Васильевым с соавт. (2008) [9,45].Анализируя полученные результаты мы обратили внимание на то, что диагностическаяэффективность УЗИ для отдельных ВСС КС различна (таблица 16).Таблица 16.Показатели эффективности УЗИ отдельных внутрисуставных структур коленного сустава(ВСС КС) (диапазон и средняя величина, в %).ЧувствительСпецифичноностьстьСО100МПСВСС КСТочностьПЦПТПЦОТ10010010010013-31 (21)9873-77 (75)80-91 (86)72-75 (74)НК43-89 (66)10073-97 (87)10066-91 (84)СП БК98-100 (99)10099-100 (99)10097-100 (98)ГХ64-96 (85)10074-97 (89)10052-88 (71)156ММ88-95 (92)78-96 (87)86-95 (91)93-99 (97)67-87 (75)ЛМ41-70 (56)93-100 (97)72-92 (85)81-100 (92)70-92 (83)ПКС62-86 (74)97-100 (98)84-94 (89)92-100 (95)80-95 (87)ЗКС75-100 (93)99-100 (99)98-100 (99)75-100 (94)99-100 (99)ВСТ40-100 (85)97-100 (99)97-99 (98)50-100 (71)97-100 (99)Необходимо отметить, что чувствительность УЗИ максимальна при диагностикепатологии СО (100%), СП БК и ББК (98-100%), ГХ БК (64-96%), ММ (88-95%) и ЗКС (75100%), меньше для патологии НК (43-89%), ПКС (62-86%), ЛМ (41-70%).
В процессевзаимодействия специалистов чувствительностьв группах исследования увеличилась, чтосвидетельствует об эффективности принципа обратной связи.По нашим данным, специфичность УЗИ максимальна при диагностике патологии СО(100%), НК (100%), СП (100%), ГХ БК (100%); высокая для визуализации патологии ЛМ (93100%), ММ (78-96%), ПКС (97-100%), ЗКС (99-100%) и наличия ВСТ (97-100%). В финалеисследования специфичность для визуализации патологии менисков и КрС достигламаксимума, что свидетельствует об эффективности принципа обратной связи.Оценив полученные результаты мы отметили, что точность УЗД при визуализациипатологии ЛМ составляет 72-92%, ГХ БК - 74-97% и ПКС - 84-94%; она максимальная приисследовании СО (100%), НК (73-97%), СП БК и ББК (99-100%), ГХ БК (74-97%), ММ (8695%), ЗКС (98-100%), наличия ВСТ (97-99%), в финале нашего исследования по основным ВССдостигла 90-100%, что свидетельствует об эффективности принципа обратной связи.Также, имеет место увеличение показателей ПЦОТ УЗД патологии НК (66-91%), ГХ БК(52-88%), ММ (67-87%), ЛМ (70-92%), ПКС (80-95%) в процессе исследования, чтосвидетельствует об эффективности принципа обратной связи специалистов.
Высокие значенияэтого показателя имели место для определения патологии СО (100%), СП БК и ББК (97-100%),ЗКС (99-100%). свободных ВСТ (97-100%).Обращает на себя внимание рост показателей ПЦПТ УЗИ патологии ММ (93.1-98.7%),ЛМ (80-100%), ПКС (92.6-100%), ЗКС (75-100%), наличия ВСТ (50-100%), что в очередной разотражает эффективность взаимодействия специалистов. Высокие значения этого теста былитакже констатированы нами для определения патологии СО (100%), НК(100%), СП БК и ББК(100%), хряща БК (100%).В литературе мы не встретили детализации показателей диагностической эффективности157УЗИ относительно патологии СО.
Лишь в работе И.В Меньшиковой (2010) показано, чточувствительность и специфичность УЗИ в диагностике синовита, по сравнению с АС,составляет 70,2% и 87% соответственно [132].Н.Л. Климентенко с соавт. (2011) отметил, что чувствительность и специфичность УЗИ ввыявлении пролиферации СО и диагностике синовитов КС составляют 70,2-92,3 и 87-100%соответственно [182].По нашим данным чувствительность УЗД патологии СО составила 100% (средняя 100%),специфичность 100% (средняя 100%), а точность 100%, (средняя 100%) ПЦПТ 100% (средняя100%), ПЦОТ 100% (средняя 100%).
Наши показатели выше приведенных в литературе И.ВМеньшиковой(2010) и Н.Л. Климентенко с соавт. (2011), что является доказательствомэффективности взаимодействия специалистов.Cогласно результатам исследования М.А. Клыжина (2009), УЗИ в диагностике синдромаМПС оказалось неинформативным [98].По данным Б.Г. Самбатова (2010), чувствительность УЗИ в отношении патологическойМПС составила 28%, точность - 87%, ПЦПТ - 66% [173].По результатам нашего исследования чувствительность УЗД патологической МПСсоставила 13.3-31.25% (средняя 20.8%), специфичность 98.5-98.6% (средняя 98.5%), а точность73-77%, (средняя 74.5%) ПЦПТ 80-90.9% (средняя 85.6%), ПЦОТ 72-75% (средняя 73.5%).Средние величины полученных нами показателей оказались ниже, чем данные Б.Г.
Самбатова(2010), но, относительно результатов М.А. Клыжина, отражают хоть и невысокую, ноэффективность УЗИ в диагностике патологической МПС КС.ОценивнаширезультатыпоказателейдиагностическойэффективностиУЗДпатологической МПС мы увидели, что имеется колебание всех показателей в группахисследования пределах среднего значения. Поэтому говорить об эффективности принципаобратной связи специалистов относительно диагностики патологической МПС не приходится.Несмотря на экранирование костными структурами, УЗ сканирование ГХ НК возможно.Дляэтогонеобходимознатьопределённыеособенности:необходимопользоватьсяпродольными и поперечными парапателлярными доступами; при косом продольномсканировании можно добиться прохождения плоскости сканирования через всю фасетку НК сполучением её отражённого изображения.В литературе мы не встретили детализации показателей эффективности УЗД патологииНК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
