Диссертация (1335905), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Хотя имеются данные, что после тотальной паратиреоидэктомиибез тимэктомии значимого увеличения частоты гипопаратиреоза и адинамическойболезни кости не наблюдается [146]. Ответ на вопрос о целесообразностивыполнения тотальной паратиреоидэктомии остается открытым. В 2016 годуожидаются к публикации результаты рандомизированного контролируемогоисследования TOPAR PILOT [145], сравнивавшего результаты тотальнойпаратиреоидэктомии без тимэктомии и тотальной паратиреоидэктомии саутоимплантацией и тимэктомией.1.5.2.2. Местные инъекции этанолаНачиная с 1985 года [69].
в литературе появились описания примененияместных инъекций этанола под контролем УЗИ в качестве альтернативыпаратиреоидэктомии в некоторых случаях неконтролируемого гиперпаратиреоза.Наибольшее внимание к данному варианту терапии уделялось в Японии с 1990-х.,где она даже обозначалась как национальная стратегия терапии вторичногогиперпаратиреоза [67].
Местные инъекции применялись как в относительноранних стадиях с визуализируемыми железами, доступными для пункции, так иприрецидивегиперпаратиреозапослепаратиреоидэктомиисизвестнойдоступной локализацией оставшейся железы [61]. Склерозирование доступныхдля пункции желез этанолом приводило к снижению уровня ПТГ, и в значимомколичестве случаев серии повторных инъекций позволяли длительно удерживатьПТГ в целевом диапазоне [161]Ошибка! Закладка не определена.. В исследовании F. Koiwaet al.
отмечалось снижение ПТГ с 603±292 до 183±62 мкг/л с достижениемцелевых значений (иПТГ < 250 пг/мл, Са < 2,6 ммоль/л) у 62,6% пациентов.Основными факторами, влияющими на клиническую эффективность, явилисьуровень ПТГ (<500 пг/мл) и количество выявленных паращитовидных желез срасчетным объемом более 0,5 см3 (0,1/2 и более) до вмешательства [94]. В работеR. Tanaka et al. целевых значений (иПТГ < 200 пг/мл, Са < 2,6 ммоль/л, Р < 1,9445ммоль/л) в течение первого года достигли 63,4% пациентов, при чем у 29,8%пациентов показатели оставались в пределах целевых значений через 7 лет послевмешательства.
Как и в предыдущем исследовании основными факторами,влиявшими на эффективность явились уровень ПТГ(<600 пг/мл) и количествовыявленных желез с расчетных объемом более 0,5 см3 (0,1/2 и более), при чемотдаленная эффективность зависела только от количества выявленных желез срасчетных объемом более 0,5 см3.Отрицательным моментом местных инъекций этанола является рискповреждениявозвратногогортанногонерва,часторасполагающегосявнепосредственной близости от паращитовидных желез, вследствие деструкцииприлежащих к железе тканей. При его двустороннем повреждении можетразвиться потеря голоса, нарушение глотания.Принеобходимостивыполненияпаратиреодэктомиивслучаенеэффективности местных инъекций, наличие последних в анамнезе можетприводить к удлинению времени оперативного вмешательства.
В работе M.Nakamura et al.увеличение длительности операции в среднем составило 25минут, а повторные курсы местных инъекций в анамнезе были связаны сувеличением риска рецидивов [123].1.5.2.3. Местные инъекции активаторов рецепторов витамина D.Вторым вариантом местных инъекций является введение в паращитовидныежелезы концентрированных препаратов активной формы витамина D.
Механизмдействия этого метода был описангруппой японских авторов, изучавшихвлияние местных инъекций максакальцитола в паращитовидныежелезыэкспериментальных животных в сравнении с плацебо [149]. В ней было выявленовыраженное увеличение экспрессии иРНК ПТГ, рецепторов к витамину D икальциевыхрецепторов,увеличениеплотностирецепторовподаннымиммуногистохимии и стимуляция апоптоза в ответ на местное введениемаксакальцитола. Эффект зависел от концентрации вводимого препарата. При46этом увеличение плотности рецепторов к витамину D и кальцию отмечалось ужепосле первой, а выраженность проявлений апоптоза значимо возрастала послеповторных инъекций. В последующих исследованиях индукция апоптоза соснижением уровня ПТГ и уменьшением размеров паращитовидных желез приместных инъекциях максакальцитола была подтверждена у пациентов свторичным гиперпаратиреозом на фоне ХБП 5Д [150].
Положительныммоментом такого варианта вмешательств является выраженное снижение рискаповреждения возвратного нерва при протекании вводимого препарата из железы вокружающие ткани. Отрицательные стороны: необходимость выполнениябольшего количества инъекций и меньшая эффективность в далеко зашедшихстадиях гиперплазии, когда изначальная плотность рецепторов крайне низка.1.5.2.3.1. Критерии отбораОценки результатов применения местных инъекций, преимущественноэтанола, в паращитовидные железы существенно варьировали в разныхисследованиях.
Важным моментом было выявление критериев отбора пациентов.Основными факторами, влияющими на результаты вмешательств, в большинствеисследований явились количество желез, выявленных при визуализирующихисследованиях, количество выявленных желез объемом более 0,5 см 3 и уровеньПТГ перед проведением инъекций. Наилучшие результаты местных инъекцийэтанола в отношении эффективности и риска рецидива были при выявленииодной или двух паращитовидных желез, когда объем не более чем одной железыпревышал 0,5 cм3 [94, 161]. А наибольшее относительное снижение уровней ПТГ,Са и Р отмечалось при большем общем объеме выявленных желез и болеевысоких цифрах ПТГ до вмешательства [60], что возможно было связано свыраженностью асимметрии изменений в железах и большей точностьюпопадания во время манипуляций.На основании изложенных закономерностей были созданы рекомендациипо применению местных инъекций в паращитовидные железы с целью коррекциивторичного гиперпаратиреоза, которые предлагали данные манипуляции при47неконтролируемом медикаментозно гиперпаратиреозе и визуализируемых УЗИпаращитовидных железах объемом более 0,5 см3.
Рекомендованный размер желездля вмешательства в этом случае определяется соображениями удобства пункциижелезы, уменьшения риска повреждения возвратного гортанного нерва ипотенциальным эффектом снижения уровней ПТГ, Ca и P в сыворотке крови приманипуляциях на железах большего объема. Но, безусловно, в таком подходе естьи слабые стороны. Как уже упоминалось, при объеме железы от 0,2 до 0,5 см 3 в50% случаев при гистологическом исследовании определяется выраженнаяузловая гиперплазия. В таком случае, откладывая вмешательство, мы продлеваемдлительностьнахожденияорганизмавусловияхнекорригированногогиперперпаратиреоза, время прогрессирования изменений во всех железах, иувеличиваемрискотсутствияответанамалоинвазивнуютерапиювпоследующем.
А выраженные изменения Са и Р после инъекций желез большегоразмера могут говоритькостнойткани,ио тяжести течения гиперпаратиреоза, вовлеченностималосогласуютсясположительнымиотдаленнымирезультатами манипуляций. Так, в хорошо известной работе бразильских авторов,не удавалось контролировать выраженный вторичный гиперпаратиреоз какместными инъекциями VDRA так и этанола, как считали авторы в связи сисключением пациентовс объемом желез менее 0,5 см3 и соответственновыраженностью пролиферативных изменений в железах [56].1.6.Целевые параметры при лечении вторичного гиперпаратиреозаОсновным ориентиром в отношении эффективности проводимой терапиивторичногогиперпаратиреозасегодняявляютсялабораторныемаркерыминерального и костного обмена – уровни в крови ПТГ, кальция и фосфатов.Основанием для этого послужили данные многочисленных наблюдательныхисследований, выявлявших зависимость конечных результатов лечения, и вчастности выживаемости, от значений этих показателей [36, 89, 166].
Вбольшинстве наблюдений зависимость выживаемости от значений лабораторныхпоказателей минерального обмена носила J-образный характер, с увеличением48риска, как при низких, так и при высоких значениях показателей. Целевыезначенияпритерапиивторичногогиперпаратиреозасформулированывклинических рекомендациях KDOQI 2003 года [124] и KDIGO 2009 года [92].Существующие рекомендации говорят о необходимости контроля значенийосновных лабораторных показателей у пациентов на диализе на регулярнойоснове с ежемесячным определением для фосфатов и кальция и не менее 1 раза вквартал для ПТГ.
Рекомендуемые диапазоны в данных рекомендациях имеютнекоторые различия, что связано с различием подходов. С учетом дефицитарандомизированныхконтролируемыхисследованийпервыеоснованыпреимущественно на мнении экспертов (две трети рекомендаций). Вторые вбольшей мере опираются на принципы доказательной медицины. При ихсоставлении в анализ включались только исследования с длительностьюнаблюдения не менее 6 месяцев и числом включенных пациентов не менее 50 (заисключением гистоморфометрических исследований, где число пациентов былоне менее 20).А наблюдательные исследования рассматривались только придемонстрации ими увеличения относительного риска более чем в 2 раза. Такойподход был направлен на обеспечение большей объективности, но егоограничениемявилосьоченьнебольшоеколичествоисследований,соответствующих жестким критериям.«Золотымстандартом»диагностикивторичногогиперпаратиреозапродолжает считаться костная биопсия, наиболее объективно отражающаяхарактерные для вторичного гиперпаратиреоза изменения костной ткани.
Но, всвязи со сложностями ее использования в клинической практике, в качествеосновногомаркерагиперпаратиреозавсуществующихрекомендацияхпредлагается уровень ПТГ сыворотки крови, значения которого из известныхлабораторных показателей в наибольшей мере коррелируют с проявлениямивторичного гиперпаратиреоза по данным биопсии [77]. Точность можетвозрастать при одновременной оценке с другими показателями с учетомдинамики (скорригированный кальций сыворотки крови, щелочная фосфатаза).49Для достижения оптимального контроля вторичного гиперпаратиреоза упациентов на диализе рекомендации KDOQI предлагают поддерживать значенияинтактного ПТГ (определенного методом 2 поколения) в диапазоне от 150 до 300пг/мл, а рекомендации KDIGO – в пределах диапазоне от 2 до 9 верхних границнормальных значений ПТГ по данным локальной лаборатории, что для методов 2поколения приблизительно соответствует 130-600 пг/мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
