Диссертация (1335905), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В немвыявилось ассоциированное со значимым снижением уровня ПТГ (41,6 ± 4,4 %)39двукратное снижение объемной скорости остеогенеза (на 488 ± 77 мкм2/мм2/день)с уменьшением поверхностей резорбции (-3,4 ± 0,6 %), долей остеобластной (-4,3± 1,4 %) и остеокастной (-2,7 ± 1,5 %) поверхностей остеоида, зон фиброзакостного мозга. При этом у значимой доли пациентов (26%) после проведеннойтерапии отмечалась нормализация костного обмена [34].По данным метаанализа J.
Cunningham et al. четырех двойных слепыхрандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективностицинакальцета на этапе регистрационных исследований описано двукратноеснижение риска переломов у пациентов (ОР 0.46, 95% ДИ 0.22–0.95, p=0.04),получавших цинакальцет. К сожалению, такой результат не повторился висследовании EVOLVE, в котором уменьшение риска развития переломовоказалось незначимым (ОР 0.89, 95% ДИ0.75-1.07, p=0.218).Но, послепроведения коррекции по различиям в исходных характеристиках было отмеченономинальное статистически значимое снижение частоты переломов в группецинакалцета на 17% [121].1.5.1.5.2.
Влияние на сосудистую кальцификациюУчитывая влияние терапии кальцимиметиками на биохимические маркерыМКН-ХБП и состояние костной ткани, ожидаемым является замедляющеевоздействие на скорость прогрессирования сосудистой кальцификации. Данноевлияние было подтверждено сначала в работах с лабораторными животными, азатем и в клинических исследования. Так, в работе Lopez et al. на моделиуремическихкрысиспользованиецинакальцетапредупреждалоразвитиесосудистой кальцификации в отличие от кальцитриола, при введении которогоизменения были наиболее выражены, и парикальцитола.
Сочетанное введениекальцимиметика и активаторов рецепторов витамина D приводило к значимомуснижению неблагоприятного влияния последних в отношении сосудистойкальцификации [104].Применение кальцимиметиков в сочетании с малымидозами витамина D в исследовании ADVANCE приводило к выраженнойтенденции к замедлению кальцификации клапанов и сосудов при различных40вариантахоценки.Приэтомразличиявскоростипрогрессированиякальцификации достигали статистической значимости в отношении коронарныхартерий и кальцификации аортального клапана при оценке с помощью объемногоиндекса и в отношении кальцификации грудного отдела аорты и аортальногоклапана при оценке по Агатстону [137].1.5.1.5.3.
Влияние на гиперплазиюВажным описанным эффектом цинакальцета в лечении вторичногогиперпаратиреозаявляетсязначимоевлияниенаразвитиегиперплазии.Изначально данный эффект был показан на моделях почечной недостаточности улабораторных животных, у которых применение цинакальцета приводило кзамедлению прогрессирования паратиреоидной гиперплазии, как в моделяхначального гиперпаратиреоза [177], так и выраженного, индуцированногофосфатной [50] и адениновой диетой [116]. Применение цинакальцета приводилок замедлению увеличения объема желез, значимому уменьшению общегоколичества паратиреоидных клеток и клеток в фазе репликации ДНК в сравнениисконтролем.ВотличиеотактиватороврецептороввитаминаD,антипролиферативный эффект при применении кальцимиметиков не проявлялся вотношении других типов клеток (клеточного эпителия, тиреоидных клеток [177]).В 2009 году M. Meola et al.
в наблюдении у 9 пациентов, получающихзаместительную терапию диализом, описали значимое уменьшение размероввыявляемых при УЗИ паращитовидных желез (102 ± 132 против 233 ± 115 мм3) нафоне терапии цинакалцетом в течение 24-30 месяцев, при снижении ПТГ с 1196 ±381 до 256 ± 160 пг/мл. При этом более значимый эффект отмечался в отношениижелез с исходным расчетным объемом менее 500 мм3. В многоцентровомисследовании из Японии H.
Komaba et al. у 81 диализных пациентов с болеенизкимиисходнымизначениямиПТГтерапияцинакалцетомприводилауменьшению размера желез независимо от исходного объема, причем снижениеразмеров согласовалось с динамикой ПТГ [95].41В исследовании S. Yamada et al. в течение 2 лет терапии цинакальцетомпроисходило уменьшение объема наибольшей железы и общего объемавыявляемых желез в среднем на 30% при значимом снижении уровня ПТГ, независящем от исходных значений ПТГ и объема желез. При этом у 10 из 60пациентов отмечалось увеличение объема наибольшей железы в среднем на 30%[185].Одной из возможных причин влияния цинакалцета на гиперплазию можетбыть активация апоптоза, что подтверждалось повешением экспрессии TUNEL угемодиализных пациентов с вторичным гиперпаратиреозом на фоне терапиицинакалцетом в работе R.
Tatsumi et al [162].В этой же работе проявленияапоптоза сочетались с повышенными значениями маркеров пролиферативнойактивности (Ki67, CYP27B1).В противоположность предыдущим авторам, C. Vulpio et al. не обнаружилиизменения размеров паращитовидных желез при применении цинакальцета у 13пациентов с ПТГ более 700 пг/мл и максимальным линейным размеромнаибольшей железы, превышающим 7 мм, что возможно было связано срезистентностью выраженного гиперпаратиреоза.P. Bolasco et al.описали клинический случай выраженного снижениясекреции ПТГ (с 1300 до 57 пг/мл) у длительно получающего заместительнуютерапию диализного пациента 73 лет за 2 года терапии цинакальцетом.
При этомпосле проведенной терапии не были выявлены изменения данных УЗИ исцинтиграфии паращитовидных желез [38].1.5.2. Инвазивная терапияИнвазивная(субтотальнойилитерапиявключаеттотальнойсвыполнениеаутоимплантацией)паратиреоидэктомииималоинвазивныевмешательства, преимущественно представленные местными инъекциями впаращитовидные железы этанола и препаратов активной формы витамина D.Кроме этого есть сообщения о применении других, более редких, вариантов42малоинвазивнойтерапиикаквысокочастотнаяабляцияиэндовидеохирургическая селективная паратиреоидэктомия.1.5.2.1.
ПаратиреоидэктомияХирургическаяпаратиреоидэктомиясцельюлечениявторичногогиперпаратиреоза впервые была применена в 1960 году [157]. В настоящее времяв клинической практике известны четыре варианта подходов к выполнениюданного вмешательства: 1) субтотальная паратиреоидэктомия, 2) тотальнаяпаратиреоидэктомия с аутомиплантацией паратиреоидной ткани и двустороннейтимэктомией,3)тотальнаяпаратреоидэктомиябезаутоимплантацииитимэктомии и 4) тотальная паратиреоидэктомия с тимэктомией и безаутоимплантации ткани паращитовидной железы. При отсутствии значимойдоказательной базы в пользу предпочтительности использования того или другогометода существующие рекомендации предлагают использование двух первыхвариантов с сохранением остаточной продукции ПТГ.Наиболее часто применяемым вариантом (68%) является тотальнаяпаратиреоидэктомия с аутоимплантацией фрагмента железы и удалением роговтимуса.
При данном виде вмешательства проводится тщательная ревизия всехдоступныхзонвозможногорасположенияпаращитовидныхжелезспоследующим их удалением. Для реимплантации используются 10-20 кусочковобъемом около 1 мм3, выделенные из наименее измененного фрагмента тканижелезы. Потенциальными зонами для реимплантации могут быть: грудинноключично-сосцевидная мышца, мышца предплечья на недоминантной руке,подкожная абдоминальная жировая ткань. При таких вариантах расположениисохраняется высокая вероятность приживления фрагмента и обеспечиваетсявысокаядоступностьжелезыдлявмешательствавслучаерецидива.Дополнительным положительным моментом имплантации в мышцу предплечьяявляется возможность проведения дифференциальной диагностики локализациигиперсекретирующей железы путем определения изменения секреции на фонепережатия руки выше трансплантата (проба Казановы).43При субтотальной паратиреоидэктомии, которая является вторым повыявляемости вариантом вмешательства (19,8%), выполняется удаление 3,5 железс сохранением 40-80 мг васкуляризованной, наименее измененной ткани железы.Предпочитают оставлять фрагмент железывариантепод нижним полюсом.
При этомв случае рецидива железа более доступна для вмешательства. Вединственном рандомизированном контролируемом исследовании по сравнениюрезультатовтотальнойпаратиреоидэктомиисаутотрансплантациейисубтотальной паратиреоидэктомии была показана более высокая частотарецидивов при втором варианте вмешательства [142].
Этот же факт отмечался всистематическом обзоре 53 публикаций выполнению указанных разновидностейпаратиреоидэктомии 501 пациенту, в котором частота рецидивов послесубтотальной паратиреоидэктомии составила 42%, а после тотальной саутоимпланацией и удалением рогов тимуса – 34% [139].Субтотальнаяпаратиреоидэктомияпланируемойболееширокоиспользуетсявслучаетрансплантации почек, после которой риск рецидива значимо снижается и болееактуальным становится риск развития устойчивого гипопаратиреоза. В любомслучае при планируемой трансплантации почки паратиреоидэктомию лучшевыполнять до выполнения трансплантации.
Отрицательное влияние на функциюпочек операций на паращитовидных железах у пациентов после трансплантациибыло показано в исследовании F. Montenegro et al. В послеоперационном периодепри третичном гиперпаратиреозе в среднем через3 дня после операцииотмечалось значимое снижение СКФ с 57,7 до 40,8 мл/мин (p < 0.0001). Такой жеэффект отмечался во время операций на паращитовидной железе по поводупервичного гиперпаратиреоза (с 85.4 до 64.3 мл/мин, p < 0.0001), при том чтопосле других операций на голове и шее отмечалось незначительное повышениеСКФ с 94.3 до 105.4 мл/мин (p = 0.002).Варианты тотальной паратиреоидэктомии связаны с существенно меньшейчастотой рецидивоврецидивов [147] и лучшим контролем биохимическихпоказателей [105]. Но выраженные опасения по поводу вероятности развития44стойкого гипопаратиреоза и адинамической болезни кости, возможности лечениякоторых крайне ограничены, приводят к существенно более редкому ихиспользованию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
