Диссертация (1335905), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В исследовании N. Onoda выявляемый поданным допплерографического исследования увеличенный кровоток в железе в84% случаев сочетался с множественной узловой или одноузловой позднимивариантами гиперплазии по данным гистологического исследования послевыполнения паратиреоидэктомии, в то время, как при отсутствии данных заувеличение кровотока в 60% определялся более ранний и потенциальнообратимый вариант диффузной гиперплазии [130].1.4. Клинические проявления вторичного гиперпаратиреозаНа ранних стадиях своего развития вторичный гиперпаратиреоз протекаетбессимптомно. Даже при значительном повышении уровня ПТГ клиническиепроявления могут отсутствовать или быть минимальными, что при отсутствиипланового линамического наблюдения является серьезной проблемой длясвоевременного начала терапии и ее последующей эффективности.
Чаще всегоклиническая симптоматика возникает на фоне выраженных нарушений симеющимися выраженными изменениями со стороны костной ткани ипаращитовидных желез, с развитием резистентности к медикаментозной терапии.Поэтому большое значение в своевременной диагностикеВГПТ имеетлабораторный контроль показателей минерального обмена.Основнымижалобамипациентовпривторичномгиперпаратиреозеявляются: утомляемость, кожный зуд, боли в суставах, мышечные и костныеболи. При этом выраженность болевого синдрома в костях не согласуется срентгенологическимиданными.Впозднихстадияхзаболеваниянаблюдаться поражения преимущественно губчатой костипроявлениявнекостнойкальцификации.Одниммогути разнообразныеизхарактерныхрентгенологических проявлений является «размытость» концевых фаланг.
Изкостных изменений встречаются кистозные изменения губчатых костей (ребра,лопатки, кости черепа, кости таза, позвоночник) и развитие «бурых» опухолей,25приводящие к выраженной деформации плоских костей.Возрастает рискпереломов, преимущественно губчатых костей (компрессионные переломыпозвоночника, переломы ребер и костей таза). В 2004 году наиболее выраженныеклинические проявления тяжелого вторичного гиперпаратиреоза были описанытурецкими авторами как синдром Сагликера [143], включающийуменьшениероста, изменения костей мозгового черепа с изменением его формы, изменениякостей лицевого черепа с грубым искажением черт лица, стоматологическиеаномалии, доброкачественную гиперплазию слизистой оболочки, измененияконцевых фаланг кистей рук и других отделов скелета, нарушение слуха,неврологические расстройства и психологические проблемы.
Такой вариантпротекания гиперпаратиреоза неоднократно описывался и в России [2, 19].Взаимосвязь изменений при этом синдроме с выраженностью гиперпаратиреозабыла доказана эффектом от выполнения паратиреоидэктомий, при выполнениикоторых отмечалось улучшение прогноза пациентов, снижение болей в костях,остановка прогрессирования деформации костей и нарушений состояния питания[187].Изменение костной ткани при вторичном гиперпаратиреозе, приводящее кснижению минеральной плотности кости, сочетается с повышением рискавнекостной кальцификация различной локализации. Распространенной являетсякальцификации коронарных артерий, которая при почечной недостаточности, вотличие от общей популяции, встречается начиная с молодого возраста [71],плохо коррелирует с выраженностью атеросклероза [158], но при этом имеет неменьшуючемвобщейпопуляциипрогностическуюзначимость[37].Характерным для ХБП является протяженное поражение средней оболочкисосуда с наибольшей выраженностью в сосудах среднего диаметра, в которыхсохраняется высокое давление, но при этом хорошо выражен средний мышечныйслой.
Наиболее часто поражается брюшной отдел аорты, выраженностькальцификации которого хорошо коррелирует с кальцификацией коронарныхартерий [181]. При более выраженных случаях поражаются и сосуды меньшего26диаметра. Нередкой находкой является кальцификация артерий кистей и стоп.Одним из наиболее неблагоприятных проявлений периферического кальцинозаявляется кальцифилаксия–обтурирующая кальцинирующая уремическаяартериолопатия приводящая к развитию некрозов кожи и мягких тканей. Всоответствии с данными европейского регистра кальцифилаксии частота данногоосложнения составляет 1 случай на 1000-1500 пациенто-лет лечения, а смертностьпревышает 80% [40, 41].
Еще одним проявлением кальцификации сердечнососудистой системы является кальцификация клапанов сердца, частота которой удиализныхпациентовсоставляет70-80%[13,31],приэтомчастотакальцификации клапана аорты возрастает по мере прогрессирования ХБП [12].Распространенное поражение сосудов при развитии сосудистой кальцификацииприводит к снижению ригидности сосудистой стенки и повышению пульсовогодавления. Внекостные кальциевые депозиты могут встречаться в мягких тканях,чаще в окружающих крупные суставы, вызывая развитие опухолевого кальциноза[20, 102].
Особенностью такого варианта внекостной кальфицикации является ееобратимость на фоне коррекции гиперпаратиреоза, в отличие от сосудистойкальцификации, обратного развития которой в клинических исследованиях ненаблюдалось. Многие из перечисленных клинических проявлений не являютсяспецифичными для ВГПТ и могут встречаться так же и при других вариантахминеральных и костных нарушений. А выраженные мышечные боли ипроксимальная миопатия более характерны для адинамической болезни кости.1.5. Варианты лечения вторичного гиперпаратиреоза1.5.1. Консервативная терапияКонсервативная терапия ВГПТ включает коррекцию диеты по фосфатам икальцию, применение ФСП, назначение препаратов запасной и активной формывитамина D (в том числе селективных активаторов рецепторов витамина D) икальцимиметиков.271.5.1.1.
Ограничение в диете по фосфатамВ соответствии с современными представлениями о патогенезе вторичногогиперпаратиреоза уменьшение потребления фосфатов в диете является важнымбазовымкомпонентомвоздействия.Ограничивающиммоментомтакоговоздействия является прямая взаимосвязь между количеством потребляемогобелка и поступлением фосфора. Поэтому снижение поступления фосфатов вдиете, хотя и приводит к лучшему контролю фосфатов сыворотки крови [152],может быть связано с развитием белковой недостаточности, и, как следствие, сувеличениемзаболеваемостиисмертности[74].Возможнымвариантомвоздействия в популяции пациентов с ХБП является выбор продуктов с болеенизкимсоотношениемфосфоракбелку[14].Наиболееобоснованнымвоздействием в отношении диеты по уменьшению поступления фосфора являетсяизбегание продуктов с большим содержанием пищевых добавок, содержащихбольшое количество фосфора, не связанного с потреблением белка, и болеебыстро всасывающегося в кишечнике [140].
Фосфат-содержащие пищевыедобавки широко распространены в продуктах питания и не всегда маркируютсяна продуктах. Они приводят к значимому увеличению потребления фосфатов[175]. При этом по данным С. Sullivan обучение пациентов избеганиюпотребления продуктов с низким содержанием фосфорсодержащих добавокможет приводить к умеренному снижению уровня фосфатов в сыворотке крови[160].
С целью уменьшения поступления небелкового фосфора пациентам с ХБПпредпочтительно употреблять пищу домашнего приготовления из натуральныхпродуктов.1.5.1.2. Роль диализной терапииПри утрате почечной функции нарушение выведения фосфора можетчастично компенсироваться диализом.
При этом в рамках стандартных режимовдиализной терапии существуют серьезные ограничения. Проблемой удаленияфосфатов с помощью диализа является их преимущественно внутриклеточное28расположение и низкая скорость межсекторального перемещения (в 2,7 разаниже, чем у ß2-микроглобулина [178]). Эти особенности приводят к выраженномуэффекту отскока [117] ималой эффективности удаления фосфатов в рамкахстандартной длительности сеанса гемодиализа (4-5 часов) [172].
Подтверждениемэтомуявляютсяданныерандомизированногоисследованияпогемодиафильтрации ESHOL [108], где интенсификация за счет применения ГДФon-line со средним объемом замещения в 23 литра за сеанс не привела кдлительному устойчивому снижению фосфатов в сравнении со стандартнымгемодиализом. Эффективным решением могло бы стать значительное удлинениесеансов или увеличение частоты диализных процедур [55].
Единственнымвариантом диализной терапии, способным обеспечить нулевой баланс пофосфатам с нормализацией их значений без приема ФСП является использующийоба варианта модификации режима домашний частый ночной (4-5 раз в неделюпо 6-8 часов) гемодиализ [52]. Но, к сожалению, в клинической практикеприменение данного варианта ограничено.1.5.1.3. Фосфат-связующие препаратыС учетом существующих ограничений диализной терапии в отношениикоррекции гиперфосфатемии, важной стратегией уменьшения поступленияфосфатов является применение фосфат-связывающих препаратов (ФСП), принципдействия которых состоит в образовании нерастворимых соединений сфосфатами,образующимисяприперевариваниипищи(преимущественнобелковой), и снижении всасывания фосфора в кишечнике [5].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
