Диссертация (1335905), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Ноиспользование в качестве критерия для выполнения местных инъекций объема 0,5см3 и более приводило к отсутствию эффекта от вмешательств у большинствапациентов, в частности в известном исследовании из Аргентины [56]. Введение вклиническую практику цинакалцета, при применении которого было описаноуменьшение размеров паращитовидных желез, также привело к значимомууменьшению применения данного метода в клинической практике. При этом небыла достаточно изучена возможность применения местных инъекций препаратовактивной формы витамина D в железы меньшего размера, при которых в отличие8от применения этанола практически отсутствует риск повреждения возвратногонерва.Значимой доказательной базы предпочтительности инвазивных вариантовлечениявыраженноговторичногогиперпаратиреозапередлекарственнойтерапией в настоящее время нет. Потенциальные риски, связанные с ПТЭ, в томчислерецидивов,стойкихпослеоперационныхгипопаратиреозаигипокальциемии, интраоперационных осложнений, на практике часто приводят кпродолжению лекарственной терапии даже при резистентном вторичномгиперпаратиреозе в случае отсутствия клинических проявлений.В данной работе рассматривается возможность применения местныхинъекций в паращитовидные железы малого объема препаратов активной формывитамина D при начальных проявлениях резистентности к медикаментознойтерапии, и проводится сравнительная оценка результатов инвазивных вариантовлечения (курсы местных инъекций, ПТЭ) и продолжения лекарственной терапии вслучае развития резистентного вторичного гиперпаратиреоза.Степень разработанности темы исследованияДанные о распространенности вторичного гиперпаратиреоза в РоссиидоступнывотчетерегистраРоссийскогодиализногообщества[1].Информативность этих данных несколько снижена, так как информацию обуровнях ПТГ в данный регистр смогли предоставить только 30% опрошенныхцентров, в связи с чем можно ожидать более высокую фактическуюраспространенность вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ).В отношении влияния на отдаленные результаты малоинвазивных методовлечения ВГПТ имеются работы, оценивавшие эффективность достиженияцелевых значений уровней кальция и ПТГ при длительности наблюдения до 7 лет[120].В связи со сложностью организации рандомизированных исследований по9сравнению результатов паратиреоидэктомий и лекарственной терапии поэтическим соображениям, основным вариантом оценки являются когортныеисследования, количество которых очень мало.
Центральным вопросом в ихорганизации является выбор пациентов в группу сравнения. В двух таких работах[85, 148] для каждого пациента с выполненной в центре паратиреоидэктомией изнациональных регистров выбрались по нескольку пациентов, сопоставленных повозрасту, полу, наличию диабета, длительности и виду диализа, но при этом неучитывалась выраженность гиперпаратиреоза. Альтернативным был вариантсравнения с пациентами, обследованными на предмет необходимости ПТЭ, нокоторым операция не была выполенна [101].
В этом случае существует большаявероятность смешения рисков в связис неоднородностью состава групп(некомплаентность и тяжелая сопутствующая патология как причина отказа). Вбольшинстве выполненных исследований отдаленные результаты были лучше вгруппе паратиреоидэктомий. С учетом дизайна, данные исследования во многомотражают текущую ситуацию в лечении ВГПТ в регионах проведенияисследований, включая, доступность и развитие хирургических и лекарственныхметодов лечения, информированность персонала и пациентов. Поэтому ихрезультаты не могут быть однозначно приняты в отношении России.Цель исследования:Определить оптимальные методы лечения выраженного вторичногогиперпаратиреоза у больных, получающих заместительную терапию диализом.Задачи исследования:1.Определить частоту лабораторных проявлений МКН-ХБП и, вчастности, ВГПТ в ассоциации с изменениями паращитовидных желез (ПЩЖ) поданным УЗИ среди пациентов, получающих заместительную терапию диализом вСеверо-Западном регионе России.2.Оценить возможность применения местных инъекций витамина D вПЩЖ малого объема с целью коррекции резистентного ВГПТ.103.Оценить динамику лабораторных показателей и выживаемостьпациентов после выполнения малоинвазивных вмешательств в сравнении спродолжениеммедикаментознойтерапиивыраженноговторичногогиперпаратиреоза.4.Сравнить изменения лабораторных показателей и выживаемостьпациентов с ВГПТ после выполнения паратиреоидэктомии всравнении слекарственной терапией.Научная новизна исследования:Оценена распространенность минеральных и костных нарушений с учетомизменений паращитовидных желез по данным УЗИ у пациентов с ХБП 5Д поданным репрезентативной выборки в Северо-Западном регионе России.Впервые выполнена оценка влияния местных инъекций активатороврецепторов витамина D в паращитовидные железы с расчетным объемом менее0,5 см3 у пациентов с ХБП 5Д при резистентном к лекарственной терапиивторичном гиперпаратиреозе.Впервые выполнено сравнение результатов инвазивных методов лечения(паратиреоидэктомии и местных инъекций в паращитовидные железы) иконсервативной терапии у пациентов, получающих диализную терапию, вгруппах, сопоставленных по выраженности вторичного гиперпаратиреоза вотношении отдаленных исходов.Теоретическая и практическая значимость:С целью профилактики вторичного гиперпаратиреоза рекомендованаранняя коррекция недостаточности витамина D на додиализном этапе леченияХБП в первую очередь у городского населения и в северных регионах.Предложено использование результатов УЗИ паращитовидных желез вкачестве дополнительных критериев для принятия решения об инвазивныхвмешательствах при вторичном гиперпаратиреозе.11При устойчивом на фоне проводимой терапии вторичном гиперпаратиреозес уровнем ПТГ выше 600 пг/мл и выявлении по данным визуализирующихисследований не более двух доступных для пункции паращитовидных желез срасчетным объемом менее 0,5 см3 рекомендовано выполнение курсов местныхинъекций препаратов активной формы витамина D в паращитовидные железы подконтролем УЗИ для восстановления чувствительности к лекарственной терапии.При устойчивом на фоне проводимой терапии выраженном вторичномгиперпаратиреозе с уровнем ПТГ выше 800 пг/мл в дополнение к клиническимпроявлениямпоказаниявторичногокгиперпаратиреозавыполнениювкачествепаратиреоидэктомиидополнительногопредложенырезультатывизуализирующих исследований, а именно: выявление более двух увеличенныхпаращитовидных желез или более одной железы с расчетных объемом более 0,5см3.Методология и методы исследованияМетодологическаябазаданногодиссертационногоисследованияосновывалась на принципах надлежащей клинической практики применительно квнутренним болезням и нефрологии.
Для получения необходимой научнойинформацииприменялисьосновныеклинические,лабораторные,инструментальные, а также общенаучные методы, выполнялись сопоставление ианализ полученных результатов. Объектом исследования явились пациенты сХБП 5 стадии, получающие заместительную диализную терапию. Предметомисследования были различия в результатах лекарственных и инвазивныхвариантов лечения вторичного гиперпаратиреоза.
При проведении данногоисследования соблюдались требования Национального стандарта РоссийскойФедерации«Надлежащаяклиническаяпрактика»ГОСТР52379-2005,использовались современные методы обработки информации и статистическогоанализа.12Основные положения, выносимые на защиту:1.В северо-Западном регионе России распространенность вторичногогиперпаратиреоза является одной из самых высоких в мире и связана с дефицитом25(OH)D и выраженностью гипокальциемии.2.При асимметричной гиперплазии паращитовидных желез с цельюкоррекции резистентного к терапии умеренного вторичного гиперпаратиреоза длявосстановлениячувствительностикмедикаментознойтерапиимогутприменяться курсы местных инъекций препаратов активной формы витамина D впаращитовидные железы.3.Выполнение курсов местных инъекций препаратов активной формывитамина D в паращитовидные железы подпредпочтительнымвариантомлечениявконтролем УЗИ являетсясравненииспродолжениеммедикаментозной терапии как в отношении динамики лабораторных показателей,так и в отношении выживаемости при развитии резистентного к терапиивторичного гиперпаратиреоза с сохраняющимися значениями ПТГ выше 600пг/мл при выявлении одной или двух увеличенных паращитовидных железразмером не более 0,5 см3, доступных для пункции под контролем УЗИ.4.Выполнениепаратиреоидэктомииявляетсяпредпочтительнымвариантом лечения в сравнении с продолжением медикаментозной терапии как вотношениидинамикивыживаемости,прилабораторныхразвитиипоказателей,резистентногоктакивтерапииотношениивторичногогиперпаратиреоза с сохраняющимися значениями ПТГ выше 800 пг/млприразвитии следующих состояний или их сочетаний: устойчивые гиперкальциемияили гиперфосфатемия, прогрессирующая клиническая симптоматика вторичногогиперпаратиреоза(переломы, разрывы сухожилий, выраженный кожный зуд,миопатия, костные боли), выявление при УЗИ двух и более паращитовидныхжелез с расчетным объемом более 0,5 см3 или выявление при визуализирующихисследованиях более двух увеличенных паращитовидных желез.13Степень достоверности, реализация и апробация результатовДостоверность полученных результатов определяется достаточным числомнаблюдений, рациональным формированием наблюдаемых групп, соблюдениемкритериев включения и исключения из исследования.
Результаты работыполученыспомощьюсовременныхметодовобработкиинформацииистатистического анализа с выполнением сравнения с результатами другихисследователей в данном направлении.Результаты работы внедрены в практику лечения больных отделенийдиализа Северо-Западного эндокринологического центра СПб МПЦ СПбГУ,СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПбГБУЗ «Городская больница№15», центров амбулаторного гемодиализа "Б.
Браун Авитум Руссланд Клиникс".Результаты исследования и основные положения данной работы былипредставлены в виде докладов и обсуждений на IV Региональной конференциидля врачей отделений диализа Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа«Актуальные вопросы заместительной почечной терапии» (Санкт-Петербург,2014 год), VIII межрегиональная конференция Приволжского ФедеральногоОкруга «Актуальные вопросы современной нефрологии» (Саратов, 2015 год), 52конгрессе ERA-EDTA (Лондон, 2015 год), научно-практической конференции смеждународным участием, посвященной 55-летию СПб ГБУЗ «Городскаябольница № 15», «Полиморбидность патологии – важнейшая проблемасовременного скоропомощного стационара» (Санкт-Петербург, 2015год), «НеделеНефрологии 2015» (Санкт-Петербург, 2015год), VII Региональной конференциидля врачей отделений диализа Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа«Актуальные вопросы заместительной почечной терапии» (Санкт-Петербург,2015 год),53 конгрессе ERA-EDTA (Вена, 2016 год),нефрологической школе (Санкт-Петербург, 2016 год).XV Северо-Западной14Личный вклад автораАвтор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных вдиссертации, на всех этапах работы: организация исследования, сбор результатовобследования больных, анализ полученных данных с их статистическойобработкой.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 167 страницах и состоит из введения, обзоралитературы, описания пациентов и методов исследования, собственных данных,обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций исписка литературы, включающего 188 источника (23 отечественных и 165зарубежных авторов).
Работа содержит 32 рисунка и 39 таблиц.15ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.ВступлениеВторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) остается одним из наиболее значимыхосложнений хронической болезни почек (ХБП). Изначально компенсаторноеповышение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ), направленное на активноеудаление фосфатов, при длительном течении процесса в поздних стадиях ХБПможетсопровождатьсявыраженнымиинеобратимымиизменениямивпаращитовидных железах с неконтролируемой секрецией ПТГ. Следствием этогоявляются нарушения обмена веществ, затрагивающие многие системы и органы и,в первую очередь, костную ткань.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
