Диссертация (1335905)
Текст из файла
СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВАНа правах рукописиГЕРАСИМЧУК РОМАН ПАВЛОВИЧСРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИНВАЗИВНЫХВАРИАНТОВ ЛЕЧЕНИЯ И СТАНДАРТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИВЫРАЖЕННОГО ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА У ПАЦИЕНТОВ,ПОЛУЧАЮЩИХ ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ ДИАЛИЗОМ14.01.04 – Внутренние болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:Кандидат медицинских наук,доцент А. Ю.
ЗемченковСАНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 20172СОДЕРЖАНИЕВведение ........................................................................................................................... 6Глава 1. Обзор литературы ........................................................................................... 151.1.Вступление .....................................................................................................
151.2.Распространенность вторичного гиперпаратиреоза .................................. 171.3. Патогенез вторичного гиперпаратиреоза ......................................................... 191.3.1. Изменения костной ткани при вторичном гиперпаратиреозе .................. 201.3.2. Паратиреоидная гиперплазия ...................................................................... 211.3.3.
Асимметрия изменений в паращитовидных железах ............................... 221.3.4. Взаимосвязь размеров желез с морфологическими изменениями. ......... 231.4. Клинические проявления вторичного гиперпаратиреоза ............................... 241.5. Варианты лечения вторичного гиперпаратиреоза ........................................... 261.5.1. Консервативная терапия............................................................................... 261.5.2. Инвазивная терапия ...................................................................................... 411.6.Целевые параметры при лечении вторичного гиперпаратиреоза ............
471.7.Влияние различных вариантов лечения вторичного гиперпаратиреоза наисходы лечения .......................................................................................................... 491.7.1.Диета ........................................................................................................... 501.7.2.Фосфат-связующие препараты ................................................................ 511.7.3.Активаторы рецепторов витамина D ...................................................... 521.7.4.Кальцимиметики ....................................................................................... 551.7.5.Инвазивные варианты лечения ................................................................
56Глава 2. Материалы и методы ...................................................................................... 582.1. Дизайн исследования .......................................................................................... 582.2.Характеристика групп пациентов....................................................................... 6532.2.1. Клинико-демографическая характеристика пациентов первого этапаисследования ...........................................................................................................
652.2.2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов второго этапаисследования ........................................................................................................... 672.2.3. Клинико-лабораторная характеристика пациентов третьего этапаисследования. .......................................................................................................... 712.2.3.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов при сравнительнойоценке результатов применения паратиреоидэктомии.
...................................... 722.2.3.1.1. Клинико-лабораторная характеристика группы пациентовпаратиреоидэктомий. .............................................................................................. 722.2.3.1.2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с выраженнымрезистентным к терапии вторичным гиперпаратиреозом, без инвазивныхвмешательств.
.......................................................................................................... 742.2.3.2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов при сравнительнойоценке результатов выполнения местных инъекций витамина D впаращитовидные железы. ....................................................................................... 782.2.3.2.1 Клинико-лабораторная характеристика пациентов группы свыполненными местными инъекциями витамина D в паращитовидныежелезы. ..................................................................................................................... 782.2.3.2.2 Клинико-лабораторная характеристика пациентов с умереннымрезистентным к терапии вторичным гиперпаратиреозом без инвазивныхвмешательств.
.......................................................................................................... 792.3. Методы исследования......................................................................................... 832.3.1. Методы исследования пациентов первого этапа ....................................... 832.3.2. Методы исследования пациентов второго этапа .......................................
852.3.3 Методы исследования пациентов третьего этапа ....................................... 86Глава 3. Результаты исследования .............................................................................. 8943.1. Результаты первого этапа исследования (скрининг лабораторных и УЗИпроявлений минеральных и костных нарушений в Северо-Западном регионеРоссии) ........................................................................................................................
893.1.1. Кальциемия .................................................................................................... 893.1.2. Фосфатемия ...................................................................................................
923.1.3. Паратиреоидный гормон .............................................................................. 943.2.4. Кальцидиол (25(OH)D) ................................................................................. 983.2.5. Данные ультразвукового исследования.................................................... 1013.2. Результаты второго этапа исследования ........................................................ 1043.2.1. Влияние инъекций на уровни лабораторных показателей минеральногообмена .................................................................................................................... 1043.2.2.
Влияние инъекций на динамику размера паращитовидных желез ....... 1053.2.3. Зависимость результатов от исходного размера паращитовидныхжелез ....................................................................................................................... 1073.2.4.
Нежелательные явления после выполнения местных инъекцийпрепаратов активной формы витамина D в паращитовидные железы подконтролем УЗИ ...................................................................................................... 1073.3. Результаты третьего этапа исследования ....................................................... 1093.3.1. Сравнительная оценка динамики лабораторных показателей ивыживаемости в группах с выполненной паратиреоидэктомией и с выраженнымрезистентным вторичным гиперпаратиреозом без инвазивных вмешательств 1093.3.1.1. Сравнительная оценка динамики лабораторных показателей ............ 1093.3.1.2.
Сравнительная оценка выживаемости ................................................... 1123.3.2. Сравнительная оценка динамики лабораторных показателей ивыживаемости в группах МИ и умеренного резистентного вторичногогиперпаратиреоза с продолжением медикаментозной терапии ..........................
11453.3.2.1. Сравнительная оценка динамики лабораторных показателей ............ 1143.3.2.2. Сравнительная оценка выживаемости ................................................... 116Глава 4. Обсуждение ................................................................................................... 118Заключение .................................................................................................................. 136Выводы .........................................................................................................................
138Практические рекомендации...................................................................................... 140Список сокращений .................................................................................................... 141Список литературы ..................................................................................................... 1426ВведениеАктуальность темы исследованияХроническая болезнь почек (ХБП) является широко распространеннымзаболеванием, встречающимся у каждого десятого жителя Земли [81, 154, 184].Одним из закономерных осложнений ХБП является вторичный гиперпаратиреоз,который на ранних стадиях носит компенсаторный характер, приводя кповышению экскреции фосфатов [167, 168].
Однако, по мере прогрессирования,данное состояние способствует развитию нарушений минерального и костногообменас формированием поражения практически всех систем и органов.Количественнымкритериемгиперпаратиреозаназаместительнуюпоявленияклиническиепочечнуютерапию,рисковисходывунегативногопациентов,большинствевлиянияполучающихэпидемиологическихисследований считают превышение содержания паратиреоидного гормона (ПТГ)в сыворотке крови выше уровня 300 пг/мл [36, 89, 167].Разработанные в последние десятилетия лекарственные препараты длялечения гиперпаратиреоза, воздействуя на рецепторы витамина D и кальциевыерецепторы, могут угнетать продукцию и секрецию ПТГ, разнонаправленно влияяна значения других показателей минерального обмена [120, 156]. Лекарственнаятерапия может снижать скорость прогрессирования сосудистой кальцификации[137] и риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [47].
Прогрессфармакотерапии и результаты исследований, показывающих ее возможности вснижении уровня ПТГ, привели к значимому уменьшению доли хирургическихвмешательств при вторичном гиперпаратиреозе [93] и изменению подходовврачей к терапии данной патологии. Но по данным тех же исследований привыраженном гиперпаратиреозе (ПТГ выше 900 пг/мл) и необходимостиприменения высоких доз препаратов положительные эффекты медикаментозной7терапии не проявлялись. К тому же, несмотря на увеличение интенсивностиприменения лекарственных препаратов, частота гиперпаратиреоза в большинствестран мира или остается на прежнем уровне или имеет тенденцию к постепенномуувеличению [167] Поэтому вопрос выбора варианта лечения при выраженномвторичном гиперпаратиреозе остается открытым.Основной причиной резистентности к лекарственной терапии считаютпрогрессирующую гиперплазию паращитовидных желез, сопровождающуюсявыраженным снижением количества рецепторов к витамину D и кальцию впаратиреоцитах.
Пролиферативные изменения в паращитовидных железах часторазвиваются неравномерно, с большей вовлеченностью отдельных из них, и приначальных проявлениях резистентности к терапии последняя может определяетсяизменениями в одной или нескольких железах. В такой ситуации наиболееперспективнымвпланеэффективностивоздействияпредставляютсярекомендованные группой ERA-EDTA [131] и российскими национальнымирекомендациямивмешательствавосстановленияограничениемпонаминеральнымнаиболеекостнымизмененныхчувствительностипримененияиданногокнарушениямпаращитовидныхлекарственнойметодаявляетсяжелезахтерапии.рискприХБПдляОсновнымповреждениявозвратного гортанного нерва при использовании в качестве действующеговеществаэтанола, возрастающий при объеме желез менее 0,5 см3.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
