Диссертация (1335905), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Расширение целевогодиапазона в последних связано с отсутствием убедительных доказательств связизначений ПТГ от 300 до 600 пг/мл с ухудшением результатов лечения на моментпубликации рекомендаций. Рекомендуемые KDIGO значения кальция и фосфатовтак же несколько отличаются от требований KDOQI. Во-первых предлагаетсястремиться к нормализации значений фосфатов и поддерживать значения кальцияв сыворотке крови в пределах нормальных для общей популяции, во-вторыхдопускается умеренное повышение значений фосфатов (до 1,78 ммоль/л), но приэтом предъявляются более жесткие требования к уровню кальция в крови.Особенностью рекомендаций KDIGO стало введение понятия минеральныхи костных нарушений при ХБП, отражающего наличие отчасти взаимосвязанных,но в тоже время независимо влияющих на результаты факторов при нарушенияхминерального обмена: лабораторных изменений, внекостной кальцификации иренальнойостеодистрофии.Привыборевариантатерапиивторичногогиперпаратиреоза предлагается учитывать влияние на все составляющиеминеральных и костных нарушений.1.7.Влияние различных вариантов лечения вторичногогиперпаратиреоза на исходы леченияВажнейшим вопросом при выборе варианта терапии является его влияниена отдаленные результаты, которые объективно отражают последствия известныхи еще недостаточно изученных положительных и отрицательных эффектоввоздействия.
То есть оценка выживаемости является тонким инструментомизмерения безопасности и действенности либо эффективности, в зависимости отдизайна исследования. Оптимальным дизайном для оценки безопасности и50действенности являются рандомизированные контролируемые исследования вмегагруппах и их метаанализы. Существует выраженный дефицит такого родаисследований в нефрологии, в том числе и в сравнении с другими разделамивнутреннеймедицинывстречаются[133].Наблюдательныеисследования,которыеболее часто, предназначены преимущественно для оценкиэффективности, а при оценке действенности и безопасности могут даватьсущественные отклонения.
Поэтому объективные данные о влиянии различныхвариантов лечения вторичного гиперпаратиреоза часто ограничены.1.7.1. ДиетаВ отношении влияния на выживаемость ограничений в диете по фосфатамрандомизированные контролируемые исследования отсутствуют, и современныепредставления опираются на данные наблюдательных.
В отношении пациентов сХБПдоначалазаместительнойтерапиифункциипочек,доказаннымположительным воздействием в отношении диеты для большинства пациентовявляетсяуменьшениепотреблениябелкадо0,6г/кг/сутврамкахнефропротективной терапии [24, 88], которое сопровождается снижениемпотребления фосфатов. У пациентов на диализе ограничения в диете по фосфатамдолжны быть индивидуализированы и не приводить к дефициту поступлениябелка. Данные исследований в вопросе ограничений в диете по фосфатам удиализных пациентов неоднозначны. В своей работе N.
Noori и K . Kalantar-Zadehпоказали наличие выраженной отрицательной ассоциативной связи междупотреблением фосфора, а так же соотношением фосфора к белку по даннымпищевых дневников и выживаемостью пациентов, получающих заместительнуютерапию функции почек [126]. При этом, по результатам реанализа иcследованияHemodialysis Study, изучавшем данные 1751 диализного пациента, назначениедиет с их низким содержанием не приводило к улучшению результатов, авыраженные ограничения в некоторых случаях ассоциировались с увеличениемриска смерти. Кроме того, при отсутствии гиперфосфатемии (< 1,78 ммоль/л), упациентов европеоидной расы, и в меньшей мере в группе пациентов, не51принимавших препараты витамина D, более либеральные диеты в отношениифосфатов ассоциировались с более хорошими результатами [106].1.7.2.
Фосфат-связующие препаратыАссоциативнаясвязь примененияФСП сулучшением однолетнейвыживаемости пациентов на диализе со снижением риска смерти на 25% былапродемонстрирована в проспективном наблюдательном исследовании Исаковой ссоавт. [82], в котором выполнялось сравнение 3555 пациентов начавших приемФСП в течение 90 дней после начала диализной терапии с 5055 без такой терапии,с выполнением анализа по намерению лечения.
В исследовании AA Lopes ссоавторами в рамках проекта DOPPS [103], в моделях, скорригированных поисходному уровню фосфатов и ковариантам, отмечалось сходное снижение рискасмерти (на 25%), причем назначение ФСП было прямо связано случшимипоказателями состояния питания на момент назначения.
После коррекции насвязь с показателями состояния питания сохранялись значимые различиявыживаемости в пользу группы с приемом ФСП терапию (КР 0,88 ; 95% ДИ 0,800,97). Более выраженное снижение риска смерти у пациентов, получавших ФСП,было отмечено в проспективном наблюдательном исследовании COSMOS [44], вкотором оценивались данные 6797 пациентов из 227 диализных центов в 20странах Европы. За трехлетний период наблюдения в группе ФСП снижениеобщей смертности составило 29%, а сердечно-сосудистой – 22%.
С улучшениемрезультатов ассоциировался приема всех вариантов ФСП и их комбинаций, заисключенийалюминиевыхФСП.Влитературеотсутствуютданныеорандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях ориентированныхна отдаленные кинические исходы по применению ФСП, но существуетмножество исследований по сравнению результатов различных вариантовфосфат-связующейтерапии,вчастностикальцийсодержащихФСПсбескальциевыми. Основными анализируемыми клиническими исходами в данныхисследованияхявлялисьпрогрессированиесосудистойкальцификацииивыживаемость.
Наиболее крупными анализами исследований по сравнению52результатов применения кальцийсодержащих и бескальциевых ФСП явились двасистематических обзора с метаанализом S. Jamal et al. в 2009 [86] и 2013 году [87].В первом метаанализе, в который были включены 8 рандомизированныхисследований,отмечалась выраженная тенденция к лучшим результатам приприменении бескальциевых ФСП в сравнении с кальцийсодержащими, норазличия не достигли статистической значимости.
Во втором, в который былидополнительно включены еще 5 рандомизированных и 2 наблюдательных и односрезовое исследование проведенные с 2009 по 2012 год, были установленызначимые различия, как в отношении выживаемости, так и прогрессированиясосудистой кальцификации. При применении бескальцевых ФСП при анализерандомизированных исследований отмечалась значимо лучшая выживаемость всравнении с кальцийсодержащими (КР 0,78 ; 95% ДИ 0,61-0,98), различия былиболее выражены в подгруппе пациентов, не получающих заместительнуютерапию (КР 0,54 ; 95% ДИ 0,28-1,03). При применении бескальциевых ФСПзначимо меньше была скорость прогрессирования сосудистой кальцификации(разница кальциевого счета по Агатстону -95,26; 95% ДИ -147,68 - -43,84 ).1.7.3.
Активаторы рецепторов витамина DВ мета-анализе 13 рандомизированных клинических исследований (РКИ) попероральномуприменениюразличныхформвитаминаDнеполученостатистически достоверного снижения общей (ОР 0,84; 95%ДИ 0,47÷1,52) илисердечно-сосудистой (ОР 0,79; 95%ДИ 0,26÷2,28) летальности, хотя, возможно,диапазоны применяемых доз (0,5 мкг÷200 000 МЕ/неделю) и длительноститерапии (3÷104 недель) были слишком широки для обобщения [109].
Только 5 из13 исследований проводились в группах пациентов с ХБП5D (в четырех – схолекальциферолом, в одном- с альфакальцидолом). Ни в одном из исследованийлетальность не была первичной конечной точкой; в основном, успешноподтверждалась возможность контролировать биохимические параметры МКНХБП и компенсировать распространенный дефицит витамина D, поэтомуисследования были относительно короткими. В мета-анализе нет работ по53внутривенному применению VDRA. Выводы о влияниитерапии VDRAприходится делать по наблюдательным исследованиям.Потенциальное положительное влияние терапии препаратами активнойформы витамина D было показано в исторических когортных исследованиях M.Teng.
В работе 2005 года была продемонстрирована лучшая двухлетняявыживаемость 37173 пациентов, получавших терапию инъекционными формамивитамина D в сравнении с 13864 с отсутствием терапии препаратами даннойгруппы (OP 0,80; 95% ДИ 0,76 – 0.83) [163]. В историческом когортномисследованиипосравнениюрезультатовприменениякальцитриолаипарикальцитола, опубликованном в 2003 году, в группе из 29021пациентов,начавших принимать парикальцитол, уровень смертности (0,180 за пациенто-годлечения) оказался значимониже (p<0,001), чем в группе 38378 пациентов,начавших терапию кальцитриолом (0,223 за пациенто-год лечения). При анализевыживаемостивгруппепациентов,укоторыхзавремянаблюденияосуществлялся перевод с кальцитриола на парикальцитол или наоборот (16483пациентов), было выявлено, что двухлетняя выживаемость после перевода скальцитриола на парикальцитол (73%) оказалась значимо выше (p=0,04), чемтаковая после перевода пациентов с парикальцитола на кальцитриол (63%) [164].Сравнивая результаты терапии различными препаратами витамина D и приее отсутствии у пациентов, начавших терапию диализом с 1999 по 2004 годы вDialysis Clinic Inc., F.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
