Диссертация (1335905), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Tentori et al. не нашли значимых различий в результатахтерапиипарикальцитолом(2087пациентов),доксекальциферолом(2432пациента) и кальцитриолом (3212 пациентов) в скорригироанных моделях. Приэтом у пациентов, не получавших препараты активной формы витамина D, рисксмерти был выше на 20%.Систематический обзор, посвященный возможностям контроля ВГПТактиваторами рецепторов витамина D, опубликован в 2009 году [134]. Хотя егоценность была снижена объединением ряда аналогов витамина D с различнойселективностью в одну группу, эффективность в отношении коррекции уровня54ПТГ при потенциальном риске гиперкальциемии не сопровождалась снижениемлетальности или потребности в паратиреоидэктомии. В 2015 году опубликованобзор M.C.
Mann et al [109], во многом повторивший выводы предыдущего.В мета-анализе F. Duranton et al., выполненном в 2013 году, включавшем 14наблюдательных исследований и 195 тысяч преимущественно гемодиализныхпациентов, терапия кальцитриолом или аналогами была связана со снижениемриска общей (ОР 0,73; 95%ДИ 0,65÷0,82) и сердечно-сосудистой (0,63; 95%ДИ0,44÷0,92) летальности. Пятилетняя терапия была эффективнее трехлетней(снижение рисков на 28% и на 33%, соответственно). Снижение рисков былобóльшим для более высоких значений ПТГ (р<0,01) [64].Z. Zheng et al. [188] (2013) включили в мета-анализ 11 проспективныхисследований, 6 – с историческими сравнениями и 3 ретроспективных когорты. Вскорректированноймоделисзависимымиотвременипеременнымиотносительный риск летальности, связанный с терапией VDRA, составил 0,71;95%ДИ 0,57÷0,89; р<0,001.
Проанализированные раздельно группы пациентов,получавших кальцитриол (ОР 0,63; 95%ДИ 0,50÷0,79) и парикальцитол (ОР 0,43;95%ДИ 0,29÷0,63) имели меньшие риски, чем пациенты без терапии (р<0,001).Группа пациентов из исследований с различными препаратами VDRA (в отличиеот групп с терапией одним препаратом) имели наименьшее, хотя и достоверноеснижение риска: (ОР 0,81; 95%ДИ 0,70÷0,93).
В скорректированной на составпациентов и параметры синдрома БЭН-воспаление модели Кокса терапияпарикальцитолом давала на 5% большее снижение относительного риска, чемтерапия кальцитриолом. Можно предположить, что это различие эффектовсвязанососпособностьюпарикальцитолапрепятствоватьсосудистойкальцификации, что показано в исследованиях in vitro [46], в эксперименте in vivo[119] и в клиническом рандомизированном перекрестном исследовании [72]. Внаблюдательном проспективном исследовании FARO терапия парикальцитоломбыла связана со сниженной летальностью (ОР 0,18, 95%ДИ: 0,04-0,8) даже упациентов с уровнем ПТГ стабильно ниже 150 пг/мл [51].551.7.4. КальцимиметикиВ марте 2015 года рабочая группа ERA-EDTA по МКН-ХБП иконсультативный совет European Renal Best Practice (ERBP) опубликовалиизложение позиции ERA-EDTA по вопросу применения цинакалцета у пациентовс ХБП5D [70], в основном, на основании двух недавних мета-анализов [32, 132],сконцентрировавшись на клинических («ориентированных на пациента») исходах.Лечение 1000 пациентов цинакалцетом в течение 1 года, не влияя в общей группена выживаемость или развитие сердечно-сосудистых событий, предотвращает 3паратиреоидэктомии, вызывая у 60 пациентов гипокальциемию и у 150 –тошноту.
Рабочая группа, однако, считает, что «поскольку «необходимость впаратиреоидэктомии» никогда не была строго сформулирована, не была заранееопределена в протоколе EVOLVE, а также то обстоятельство, что не определеныклинические преимущества, которые можно получить от предполагаемойотсрочкихирургическойпаратиреоидэктомии,следуетсосторожностьюинтерпретировать результаты этого наблюдения».При этом в общей группе пациентов на терапии цинакалцетом сниженияриска общей летальности не произошло (ОР=0,97; 95% ДИ 0,89 ÷ 1,05), аснижение риска сердечно-сосудистой летальности осталось недостоверным(ОР=0,67; 95% ДИ 0,16 ÷ 2,87).
Позднее снижение летальности выявлено вовторичном анализе данных исследования EVOLVE только для лиц старше 65 лет(ОР=0,68; 95% ДИ 0,51 ÷ 0,81) [135]. Хотя эти данные представлены в отдельнойпубликации 2015 года, указание на такую связь (и ряд других связей) былопредставлено в первичной публикации EVOLVE в дополнительных материалах[48]. Так, в анализе по подгруппам наблюдалась тенденция к снижению рисковдостижения первичной композитной точки при терапии цинакалцетом при ПТГниже 900 пг/мл (v. > 900 пг/мл) и при длительности диализа меньше 2 лет (v.
> 2лет) – то есть, когда ниже вероятность уже произошедшего формированияузловой гиперплазии паращитовидных желез. Созвучно этому предположениюнаблюдение из Японии. Риск недостижения целевых значений ПТГ в56исследовании Yamamoto M. et al. [186] при терапии цинакалцетом был почти в 6раз выше в группе пациентов с двумя и более увеличенными ПЩЖ (более 500мм3 в объёме или более 10 мм по наибольшему размеру).
Давно известно, что этипараметры с высокой вероятностью являются указаниями на узловой характергиперплазии [28].1.7.5. Инвазивные варианты леченияРабот, изучавших влияние на отдаленные результаты малоинвазивныхметодов лечения ВГПТ, мы не нашли. В отношении влияния на исходы лечения завремя выполнения данной работы были опубликованы результаты несколькихисследований, сравнивавших результаты лечения у пациентов с выполненнойпаратиреоидэктомией и без нее. В подавляющем большинстве исследованийрезультаты были лучше после паратиреоидэктомии. Сложным вопросомпроведения исследований в данной области является практическая сложностьорганизации рандомизированных контролируемых исследований с точки зренияэтики, поэтому сравнительные исследования в основном когортные.
Наиболееспорным вопросом в проведении таких исследований является методика отборагруппы сравнения. За время выполнения нашей работы были опубликованыданные нескольких исследований, в которых проводилась сравнительная оценкаотдаленных исходов лечения после выполнения паратиреоидэктомии и без нее. Висследовании Sharma с соавторами (США) 150 пациентов, прооперированных вцентре, сравнивались с сопоставленными по возрасту, полу, расе, наличиюдиабета, длительности и виду диализа 1044 пациентами из базы данных USRDS.Приэтомкаждомувключенномувисследованиеперенесшемупаратиреоидэктомию подбирались по 7 близких по указанным сопоставляемымпоказателям пациентов. При среднем периоде наблюдения около 3,5 лет в группехирургического лечения отмечалось снижение риска смерти на 32% [148]. Посходному принципу проводился отбор в группу сравнения в японскомисследовании Iwamoto с соавторами [85], в котором сравнили выживаемость 88пациентов, перенесших ПТЭ, и 88 сопоставленных по полу, возрасту, основному57заболеванию и длительности диализа с медианой наблюдения 4,4 года.
УровниПТГ в указанных группах после операции или после включения в исследованиесоставили 37±92 пг/мл и 274 ± 233 пг/мл соответственно. Как общая, так исердечно-сосудистая выживаемость в группе паратиреоидэктомий была выше(90% v. 674% и 95% v. 76%). Серьезным ограничением этих двух исследованийявилось отсутствие подтвержденных показаний для паратиреоидэктомии в группесравнения.В тайваньском исследовании Ma T.L. с соавторами сравниливыживаемость 60 пациентов, перенесших паратиреоидэктомию за шестилетнийпериод с группой из 161 пациента с ПТГ более 800 пг/мл, но продолжавшихмедикаментознуютерапиювэтомжевременномотрезке.Вгруппепаратиреоидэктомий снижение на 66% риска общей смертности оказалосьстатистически значимым, а снижение риска сердечно-сосудистой смертности на69% приближалоськ статистической значимости[107].
В еще одномисследовании из Тайваня изучалось влияние паратиреоидэктомии на сердечнососудистые исходы у пациентов с ХБП без диабета, включавшие смерть, развитиеОНМК и ОИМ. В данное исследование включались только пациенты,соответствующиежесткимкритериямтяжелогонеконтролируемогогиперпаратиреоза с показаниями для проведения паратиреоидэктомии (ПТГ более800пг/млвсочетаниисклиническимипроявлениямивыраженногогиперпаратиреоза, сохраняющиеся на фоне проводимой терапии). Сравнениепроводилось между пациентами, согласившимися на операцию, и отказавшимисяи продолжившими медикаментозную терапию. Группы паратиреоидэктомий имедикаментозной терапии не различались по клиническим показателям икоморбидности и имели различия только в уровне кальция (2,53 ±0,15 v.
2,45±0,18ммоль/л) и фосфатов (2,00 ±0,35 v. 1,74± 0,29 ммоль/л, соответственно). При этомв группе хирургического лечения частота неблагоприятных сердечно-сосудистыхисходов оказалась значительно ниже. В множественном регрессионном анализепо Коксу частота неблагоприятных исходов в данной модели определялась тольковыбором вида терапии выраженного гиперпаратиреоза [101].58ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Дизайн исследованияИсследование состояло из трех этапов. На первом этапе оцениваласьраспространенность вторичного гиперпаратиреоза по результатамоценкизначений основных лабораторных маркеров минеральных и костных нарушений иданных визуализации паращитовидных желез с помощью ультразвуковогоисследования с целью уточнения фактической актуальности проблемы лечениявыраженного вторичного гиперпаратиреоза в Северо-Западном регионе России вдизайне поперечного обсервационного исследования.В исследование быливключены 1372 пациента 18 отделений амбулаторного диализа Северо-Западногорегиона. Обследование проводилось в отделениях диализа, на базе которыхпациентыполучалилечение.ВовремяобследованияспециалистыУЗдиагностики Национального мкдико-хирургического центра им.
Пироговавыполняли исследование области шеи с использованием портативного аппаратаУЗИ. Так же проводися забор крови с целью определения основных лабораторныхпоказателей минерального и костного обмена. По результатам УЗИ оценивалиналичие выявляемых околощитовидных желез, их расположение, линейныеразмерысопределениемрасчетногообъемапоформулеэллипсоида.Лабораторные показатели определялись в единой лаборатории Северо-Западногорегионального эндокринологического центра и включали: интактный ПТГ, общийкальций,неорганическийфосфори25(OH)D3.Выполнялсяанализраспространенности различных вариантов изменений лабораторных показателей всравненииссуществующимимеждународнымиинациональнымирекомендациями, частота выявления измененных паращитовидных желез ивзаимосвязь выявляемых изменений при визуализации паращитовидных желез спомощью УЗИ с лабораторными показателями.На втором этапе проводилось предварительное изучение влияния местныхинъекций препаратов активной формы витамина D в паращитовидные железы под59контролем УЗИ на динамику основных лабораторных показателей и размеровпаращитовидных желез для оценки возможности применения данного метода влечении резистентного к медикаментозной терапии вторичного гиперпаратиреоза.Дизайн исследования второго этапа – проспективное исследование в однойгруппе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
