Диссертация (1335905), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В группе сравнения была большедоля мужчин, пациенты были старше, и имели более высокие значения фосфатовсыворотки крови. Принимая во внимание имеющиеся различия, для обеспечениявозможности проведения сравнительного анализа выживаемости по КапланМейер была проведена коррекция группы сравнения с сопоставлением по полу,возрасту и уровням фосфатов и кальция, путем последовательного исключенияпациентов максимально влиявших на различия по сопоставляемым показателям.После 67 итераций была получена группа сравнения из 62 пациентов,сопоставимая по численности с группой МИ, которая значимо отличалась отгруппыпациентовсвыполненнымиместнымиинъекциямитолькопосреднегодовым значениям фосфатов до вмешательства.
Дальнейшее уменьшениеразмеров группы не проводилось, в связи со снижением статистической силы присохраняющихся различиях по фосфатам. Основные клинико-демографическиепоказатели группы сравнения после коррекции представлены в Таблице 20.80Таблица 19.
Сравнительная клинико-лабораторная характеристика групппациентовсвыполненнымипаращитовидныежелезыместнымиисинъекциямиумереннымвитаминарезистентнымDввторичнымгиперпаратиреозом без инвазивных вмешательств до проведения коррекции129 без МИСр.ст.
откл.% мужчин37 с МИСр.ст. откл.50,4% (65)р27% (10)Возраст, лет52,4513,65446,9213,2990,03Длительность ЗПТ, мес.41,2745,79142,5930,990,968ПТГ, пг/мл8822299213850,517ПТГ за год*, пг/мл7482247703330,742Ca, ммоль/л2,360,232,320,220,416Са за год*, ммоль/л2,350,212,290,190,156P, ммоль/л2,300,611,910,49<0,001Р за год*, ммоль/л2,300,551,880,46<0,001Примечание к таблице: за год – среднегодовое значение до точки вмешательстваТаблица 20. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика групппациентовсвыполненнымипаращитовидныежелезыместнымиисинъекциямиумереннымвитаминарезистентнымDвторичнымгиперпаратиреозом без инвазивных вмешательств после коррекции62 без МИСр.ст. откл.% мужчин36% (22)37 с МИСр.ст. откл.вр27% (10)Возраст, лет511347130,16Длительность ЗПТ, мес.353643310,3ПТГ, пг/мл8231549213850,13ПТГ за год*, пг/мл7491887703330,7Ca, ммоль/л2,320,252,320,220,97Са за год*, ммоль/л2,320,222,290,190,5P, ммоль/л2,080,351,910,490,08Р за год*, ммоль/л2,040,391,880,460,022Примечание к таблице: за год – среднегодовое значение до точки вмешательства81Для корректной оценки различий выживаемости между сравниваемымигруппами в анализе по Каплан-Мейер было изучено наличие различий междугруппами в отношении основных факторов, оказывающих на нее влияние.Пациенты в группах не отличались по уровню гемоглобина (113±24 г/л в группеМИ и 115±14 г/л в группе сравнения).
У всех пациентов, на момент включения висследование показатели адекватности диализа были в переделах рекомендуемыхзначений (KT/V >1,2, URR >0,66). Оценка различий сопутствующей патологиипроводилась как в целом, с использованием индекса коморбидности Чарлсон, таки по отдельным составляющим.
При оценке коморбидности по индексу Чарлсонзначимые различия между сравниваемыми группами не определялись (Таблица21).Таблица 21. Сравнение групп с выполненными местными инъекциямивитамина D в паращитовидные железы и с умеренным резистентным вторичнымгиперпаратиреозом без инвазивных вмешательств по коморбидностиИндекс коморбидностиЧарлсонбез МИср.ст.откл.МИср.ст.откл.5,294,862,322,10p0,37При анализе по нозологиям в группе выполненных местных инъекцийдостоверно чаще встречались пациенты с язвенной болезнью, тесчение которойхарактеризовалось низкой частотой обострений, и сердечной недостаточностью сумеренными проявлениями, а в группе сравнения - с хроническим вируснымгепатитом.
При этом определение проявлений сердечной недостаточности повидиму затруднялось наслоением проявлений гипергидратации вследствиепочечной недостаточности, вследствие чего точность постановки такого диагнозав данной категории пациентов может вызывать сомнения. Остальные различия ванализируемых группах с учемов выборки были статистически незначимыми(Таблица 22).82При оценке получаемой терапии вторичного гиперпаратиреоза не быловыявлено различий в получаемой фосфатсвязующей терапии, в приемеальфакальцидола и цинакалцета (Таблица 23).
Группы различались только по дозеполучаемого парикальцитола до вмешательства, которая оказалась выше в группесравнения (Таблица 24).Таблица 22. Сравнение групп с выполненными местными инъекциямивитамина D в паращитовидные железы и с умеренным резистентным вторичнымгиперпаратиреозом без инвазивных вмешательств по отдельным сопутствующимзаболеваниямОИМНКзаб. периф. арт.НХЗЛЯБГепатитОНМК вместеСД вместеОнкозаболевания в анамнезеЛимфомаТаблица23.без МИN%34,81524,21625,869,71321,01524,21321,01422,634,811,6ИспользованиепрепаратовМИN1156525351000для%2,841,716,713,969,48,313,927,80,00,0p0,380,060,310,510,010,050,400,530,180,45терапиивторичногогиперпаратиреоза в группах с выполненными местными инъекциями витамина Dв паращитовидные железы и с умереннымрезистентным вторичнымгиперпаратиреозом без инвазивных вмешательствКальция карбонатСевеламерАльфакальцидолПарикальцитолЦинакалцетАльмагельбез МИN%3658,1914,53150,0914,5914,511,6МИN23931360%63,925,083,98,316,70,0p0,5110,1840,1580,3830,7510,44783Таблица 24.
Дозы препаратов для терапии вторичного гиперпаратиреоза вгруппах с выполненными местными инъекциями витамина D в паращитовидныежелезы и с умереннымрезистентным вторичным гиперпаратиреозом безинвазивных вмешательствКарбонат кальция, мг/сутСевеламер, мг/сутАльфакальцидол, мкг/нед.Парикальцитол, мкг/нед.Цинакалцет, мг/сут.без МИср.ст.откл.1558904348918332,811,5514,135,2547,1416,04МИср.ст.откл.1250347355617942,360,626,250,5037,5013,890,0910,9390,180,0150,234Таким образом, полученная корригированная группа сравнения неотличалась от группы местных инъекций демографическим показателям, уровнюосновных показателей минерального обмена (кроме уровня фосфатов, которыйбыл выше в группе сравнения) и сопутствующей патологии и могла бытьиспользована для выполнения анализа выживаемости по Каплан-Мейер.2.3.
Методы исследования2.3.1. Методы исследования пациентов первого этапаНа первом этапе изучалась распространенность лабораторных проявленийминеральных и костных нарушений и изменений паращитовидных желез поданным УЗИ. Для этого осуществлялся выезд специалистов, выполнявших УЗИ, впринимавшие в исследовании отделения диализа, на базе которых и проводилосьобследование.
При обследовании пациентам выполняли УЗИ области шеи ипроводился забор крови с целью определения основных лабораторных маркеровминеральных и костных нарушений. УЗИ осуществлялось сертифицированнымиспециалистами отделения эндокринной хирургии Национального медикохирургического центра им. Пирогова Для проведения УЗИ использовалсяпортативный ультразвуковой сканер BK Medical Mini Focus 1402. При этомоценивались: наличие выявляемых при УЗИ паращитовидных желез, их84расположение, линейные размеры с определением расчетного объема по формулеэллипсоида.Так как в норме паращитовидные железы при УЗИ исследовании неопределяются, все выявленные железы считались увеличенными.
В отдельнуюподгруппу выделялись пациенты при выявлении желез с расчетным объемомболее 500 мм3.Определениелабораторныхпоказателейосуществляливединойлаборатории Северо-Западного регионального эндокринологического центра. Упациентов, получающих гемодиализ (ГД), забор образцов крови проводили передсеансом диализа. Определяли содержание в крови интактного ПТГ, общегокальция, неорганических фосфатов и 25(OH)D3.Оценку результатов лабораторных исследований проводили в сравнении сцелевыми диапазонами, установленными в наиболее часто используемых вклинической практике международных рекомендациях: The National KidneyFoundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, 2003) с поправками2009 года [174], Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO, 2009) [92] и внациональных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям прихронической болезни почек Российского диализного общества (РДО, 2010) [16].Статистический анализ проводили с помощью пакетов прикладныхстатистических программ SPSS.20 и Excel 2010.
Для сравнения величин снормальным распределением использовалиt-тест Стьюдента (результатыпредставленыкакотклонение).непрерывныхвеличинсреднеес±стандартноераспределением,отличнымДляотсравнениянормального,использовали тест Вилкоксона (результаты представлены как медиана [Ме] иинтерквартильный размах [ИР] между первым и четвертым квартилем). Длясравнения категориальных переменных использовали χ2-тест с коррекциейБонферрони при множественных сравнениях или точный тест Фишера приналичии в таблицах ячеек с малым числом наблюдений (<5).852.3.2. Методы исследования пациентов второго этапаДляпринятиярешенияоцелесообразностиинвазивнойтерапиипроводились визуализирующие исследования паращитовидных желез: УЗИ идвухэтапная субстракционная сцинтиграфия.УЗИ выполнялось в СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница» спомощью аппарата Siemens Sonoline G50 c использованием режима цветнойдоплерографии.
При УЗИ оценивались: количество, линейные размеры паращитовидных желез, расчетный объем паращитовидных желез по формуле эллипсоида, данныеовыраженностикровотокавжелезахпорезультатамдопплерографии.Двухэтапная субстракционная сцинтиграфия выполнялась в отделенииизотопнойдиагностикиСПбГБУЗ«больница№31».Придвухэтапнойсцинтиграфии: исключались гиперфункционирующие железы атипичной локализации,недоступные для пункции, оценивалось соответствие локализации данным УЗИ, проводилась оценка функциональной активности выявленных желез повыраженности и длительности накопления препарата (технитрил).Инъекциивпаращитовидныевыполнялисьсиспользованиемиглдиаметром 22G и шприцев объемом 1 и 2 мл с ценой деления 0,1 мл и менее.Контрольположенияиглывовремяпроводкиивведенияпрепаратаосуществлялся по эхосигналу иглы и смещаемых тканей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
