Диссертация (1335905), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В целом, 54,8% пациентов соответствовалицелевому диапазону. По диализным центрам эта доля колебалась от 25% до69,7% и значимо различалась (в χ2-тесте р<0,001), по регионам доли пациентов вцелевом диапазоне составили от 45,2% до 65,4% (в χ2-тесте р=0,008). В 12 из 19центров пациентов с фосфатемией ниже 0,81 ммоль/л не было, в остальных ихдоля была минимальной – от 2% до 5%.3.1.3.
Паратиреоидный гормонРаспределение уровней ПТГ в исследуемой группе пациентов отличалось отнормального (Рисунок 16), и логарифмирование уровней ПТГ существенно неприблизило распределение к таковому.Рисунок16.РаспределениеуровнейПТГвлинейной(А)илогарифмической (Б) шкалах. На рисунке белыми прямоугольниками обозначеныцелевые диапазоны ПТГ по K/DOQI и KDIGOМедиана ПТГ составила 408 пг/мл при интерквартильном размахе 160÷655пг/мл.
В целом, значения ПТГ оказались выше, чем во всех странах,участвовавших в проекте DOPPS в 2012 году, где медиана варьировала от 10395пг/мл в Японии до 340 пг/мл в Канаде. Только 16% пациентов находились вцелевом диапазоне ПТГ в соответствии с рекомендациями K/DOQI (150-300пг/мл); значения выше целевых выявлялись у 61%, ниже – у 24%пациентов. ПоKDIGO 49% обследованных оказались в целевом диапазоне (130-585 пг/мл), 30%- выше, 21% - ниже целевого диапазона. В результатах DOPPS частота выявленияПТГ выше 300 пг/мл варьировала от 9,6% до 55%, а выше 600 пг/мл - от 1% до24% в Японии и Канаде соответственно (Рисунок 17).Рисунок 17.
Распределение пациентов по категориям по уровню ПТГ всоответствиисрекомендациямиKDOQI,KDIGOиНациональнымирекомендациями по МКН-ХБПВысокие значения ПТГ чаще встречались при большей длительностизаместительной терапии: с наибольшей частотой - через 8 лет от начала лечениякак по критериям K/DOQI, так и по критериям KDIGO (Рисунок 18).Уровни ПТГ значимо различались по регионам: в непараметрическом тестеКраскала-Уоллиса р<0,001 (Таблица 25).
Относительно меньшие уровни ПТГотмечались в более южных Калининградской и Псковской областях, в которых всреднем так же были наиболее высокие уровни кальция (Рисунок 19).96Рисунок 18. Распределение уровней ПТГ по длительности заместительнойпочечной терапии в соответствии с категориями K/DOQI и KDIGOТаблица 25. Уровни ПТГ по регионам (медиана и интерквартильныйразмах)РегиончислопациентовМедиана(Q25-75)*Архангельская обл.241441 (147÷690)Калининград141181(80÷370)Республика Коми122223 (90÷476)Мурманская обл.145449 (188÷720)Новгород52285 (116÷546)Псков62256 (91÷426)Санкт-Петербург609462 (236÷696)Все1594408 (160÷655)Примечание к таблице: * Q25-75% - интерквартильный размах (ИР) - диапазон отпервого (Q25) до третьего (Q75) квартиля, в который укладывается половина анализируемыхслучаевВ Таблице 26 представлено наличие достоверных различий при попарномсравнении регионов: наиболее значимые различия определялись между наиболееюжными и северными областями.97Рисунок 19.
Уровни ПТГ по регионам. Обозначения – как на Рисунке 2.Таблица 26. Различия в уровнях ПТГ между регионами при попарномсравненииКалинин-град(Кл)<130 А, М, С130585>585 КмПсков Коми Новгород(П)(Км) (Н)ММКлКлАрхангельск(А)Мурманск(М)КлСПбКлКлКл, Км(С)Кл, П, КмПримечание к таблице: В ячейках представлены буквенные обозначения регионов, откоторых данный регион достоверно отличается по уровням ПТГ (р<0,05)Доля пациентов в целевом диапазоне KDIGO (130-585 пг/мл) по регионамдостоверно не различалась, варьируя от 43 до 55%, в то время как доли пациентовс ПТГ ниже целевого диапазона (12-42%) и доли пациентов с ПТГ выше целевогодиапазона (4-45%) существенно разнились, находясь в реципрокных отношениях.Распределение пациентов по категориям K/DOQI также существенноразличалось по регионам (Рисунок 20). Различия в распределениях оказалисьзначимыми в тесте Краскела-Уоллиса (p<0,001).
При этом варианте оценки доля98пациентов в целевом диапазоне также была сходной, а различия касалисьотклонений показателя от нормальных значений.Рисунок 20. Распределение пациентов по категориям ПТГ по критериямK/DOQI и KDIGO по регионамВ соответствии с рекомендациями Российского диализного общества неменее 55% пациентов в диализном центре должны иметь уровень ПТГ вдиапазоне 150÷600 пг/мл.
В целом, 47,4% пациентов соответствовали целевомудиапазону; по диализным центрам эта доля колебалась от 35,5% до 63,3% ,значимо различаясь χ2-тесте (р<0,001). По регионам доли пациентов в целевомдиапазоне составили от 41,8% до 53,8% и значимо различались (в χ 2-тестер<0,001). Доля пациентов с ПТГ выше 900 пг/мл составляла по регионам от 1,4%до 17,1%,значимо различаясь в χ2-тесте р<0,001. Доля таких пациентов подиализным центрам колебалась от 0% до 17% (р<0,001).3.2.4. Кальцидиол (25(OH)D)По результатам исследования нормальные значения 25(OH)D в кровиопределялись у 9% пациентов.
Уровни транспортной формы витамина D неразличались у женщин и мужчин (42±50 v. 43±42 нмоль/л; p>0,5), не зависели отдлительностизаместительнойпочечнойтерапии,иимелислабую,но99статистически достоверную обратную связь с возрастом – близкую по характеру вразных регионах (Таблица 27).Таблица 27. Связь уровней витамина D с возрастомАрхангельская обл.Калининградская обл.Мурманская обл.Псковская обл.Санкт-ПетербургВсекоэффициенткорреляции-0,045-0,16-0,181-0,217-0,109-0,156p0,4840,0580,0290,320,008<0,001числопациентов240141144235841132Более низкие значения 25(OH)D в крови ассоциировались с более высокимизначениями ПТГ (Таблица 28).
При уровне витамина D ниже нормыраспространенность ВГПТ по KDIGO составила 33%, при нормальных значениях– 21% (p<0,01 в χ2 тесте); при оценке ВГПТ по KDOQI соответствующие частотытак же значимо различались и составили 65% и 44% (p<0,01 в χ2 тесте).Распространённость ВГПТ при различной степени снижения содержаниякальцидиола в крови (недостаточности и дефиците витамина D) не различалась.Таблица 28. Распространенность недостаточности и дефицита витамина D исоответствующие уровни ПТГКатегории по уровню число пациентов ПТГ, пг/мл; медиана,25(OH)D (нмоль/л)(доля)(интерквартильныйразмах)дефицит (<25)456 (33,7%)476; 240÷711недостаточность (25-75)779 (57,6%)429; (180÷679)норма (>75)117 (8,7%)246; (85÷534)Все1352408; (160÷655)Значения 25(ОН)D в крови существенно варьировали по областям СевероЗападного региона со значимми различиями между северными и южнымиобластями.
В северных областях, с наименьшей инсоляцией в соответствии сданными справочных таблиц суммарной солнечной радиации за год (Рисунок 21),100значения 25(ОН)D были самыми низкими с более частой встречаемостьюдефицитаинедостаточности.Вюжных,снаибольшейинсоляцией,недостаточность витамина D была выражена существенно меньше.Рисунок 21. Значения 25(ОН)D по категориям и ведичины суммарнойсолнечной радиации на горизонтальную поверхность за год при действительныхусловиях облачности, МДж/м2 по областям регионаБыла выявлена выраженная корреляция между значениями 25(ОН)D, ПТГ исправочными значениями суммарной солнечной радиации за год по областям(Таблица 29).Таблица 29. Корреляционная связь между уровнем ПТГ, 25(OH)D изначениями суммарной солнечной радиации за годКорреляцииrp25(OH)D – солнечная радиация0.9310,022ПТГ-0,9850,002-0,9760,004– солнечная радиация25(OH)D – ПТГРаспределение по категориям фосфатемии (по KDOQI или по KDIGO) независело от распределения по категориям содержания витамина D.
Уровень101кальция при нормальной и сниженной концентрации витамина D также значимоне различался: 2,22±0,28 v. 2,19±0,23 ммоль/л (p>0,2).У пациентов на ПД уровни витамина D были существенно ниже, чем на ГД:39±24 v. 26±19 нмоль/л (p<0,001). При этом и уровень ПТГ у пациентов на ПДбыл выше: 586±439 v. 431±353 пг/мл. Различия между уровнями витамина D упациентов на ГД и ПД были схожими во всех регионах, где пациенты на ПДсоставляли существенную часть обследованных (Таблица 30). При этомстатистически значимыми эти различия только в Санкт-Петербурге (487±353 v.674±467 пг/мл; p=0,002).Таблица 30.
Различия в уровнях витамина 25(ОН)D3 между группамипациентов на гемо- (ГД) и перитонеальном диализе (ПД).ГДОбластьАрхангельскаяКалининградскаяСанктПетербургПДM±SD,нмоль/лчислопациентовM±SD,нмоль/лчислопациентов42±2422625±1214Достоверностьразличиймеждугруппами ГД иПДp<0,0165±3312838±2013p<0,00433±1751523±1769p<0,0013.2.5. Данные ультразвукового исследованияПрискринингесобследованиемвсехпациентов,получающихзаместительную терапию диализом, увеличенные паращитовидные железыопределялись в 30% случаев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
