Диссертация (1335905), страница 21
Текст из файла (страница 21)
В частности, подобная частота отмечалась у пациентов,начинавших заместительную терапию в Японии в исследовании K. Nakai etal. [122]. В одной из российских работ при проведении УЗ исследованиясреди 200 диализных пациентов в крупном региональном центре ПолухинаЕ.В. и соавт. выявили увеличенные железы у 125 пациентов (62,5%), причемв 81,6% железы выявлялись при уровне ПТГ более 300 пг/мл [161].
Стольвысокая частота выявления в сравнении с нашими данными, вероятно быласвязана с различием групп обследуемых пациентов (в нашем варианте –тотальный скрининг).Частота выявления увеличенных паращитовидных желез в нашемисследованиивозрасталапомереувеличениявыраженностигиперпаратиреоза, и составляла 40% при ПТГ>300 пг/мл, и 51% приПТГ>600пг/мл.Тажезакономерностьвыявляласьвотношениивыявляемости паращитовидных желез с расчетным объемом более 0,5 см3,которые определялись у 12% пациентов с ПТГ>300 пг/мл и у 17% - с124ПТГ>600 пг/мл. В отношении всей исследуемой популяции доля пациентов скомбинацией уровня ПТГ более 600 пг/мл и выявлением при УЗИпаращитовидных желез с расчетным объемом более 0,5 см3 в нашемисследовании составила 4,9 %.
Вероятность необратимых изменений вжелезах такого объема составляет 80-90% [131, 171] и согласуется с высокимрискомразвитияСоответственно,резистентностикмедикаментознойтерапии.пациенты, у которых выявляются железы с расчетнымобъемом более 0,5 см3, с высокой вероятностью будут нуждаться винвазивном лечении. У 34% пациентов с уровнем ПТГ более 600 пг/мл (9,9%отвсейисследуемойпопуляциидиализныхпациентов)выявлялисьоколощитовидные железы, объем которых не превышал 0,5см3.
Такиепациенты с учетом динамики значений на фоне медикаментозной терапиимогут являться кандидатами для малоинвазивных вмешательств и нуждаютсяв дальнейшем наблюдении и дополнительном обследовании для принятиярешения о предпочтительном варианте лечения (медикаментозная терапия,местныеинъекциивпаращитовидныежелезыилихирургическаяпаратиреоидэктомия).Хотянекоторыеавторывысказываютсомнениявполезностипредоперационного УЗИ или сцинтиграфии с технетрилом и отдаютпредпочтение компьютерной томографии с малым шагом среза [29], ихаргументация строится на относительно небольшой значимости двух первыхвариантов исследований для планирования оперативного вмешательства. Вто же время, размер желез, хорошо коррелирующий с характеромгиперплазии, и их количество с чувствительностью 90% и специфичностью73% предсказывали успех [176] или неудачу [128] терапии цинакалцетом.
Вдвух небольших работах из Японии и Кореи выявление двух и более железрасчетным объемом >500 мм3 (или более 10 мм в максимальном размере) в5,7 раза (р=0,04) и в 8,9 раза (р=0,02) повышали риск плохого ответа нацинакалцет [172, 186], а еще в одном исследовании – существенно125отодвигали его во времени (с 3 до 6 месяцев). Эти данные говорят о важнойроли визуализирующих исследований, и в первую очередь УЗИ, на этапедиагностики для выбора варианта лечения, в частности принятия решения онеобходимости операции или возможности использования малоинвазивныхвмешательств [11]. Информативность данных УЗИ во многом зависит отопытностиспециалистовиможетвозрастатьпомереувеличениядлительности программ по выявлению вторичного гиперпаратиреоза. Так,если в большинстве европейских исследований чувствительность чащесоставляла около 70%, то в исследовании Егшатян Л.В.
и соавт. в выявлениигиперплазированных желез по отношению к числу желез, найденных наоперации, она достигала 94,7% при 100% специфичности [7]. Дляэктопически расположенных желез УЗИ и сцинтиграфия являются первымэтапомдиагностики,внеобходимыхслучаяхдляповышениячувствительности дополняемым компьютерной томографией [127]. В целом,очевидно, что требуется продолжение эпидемиологических исследований свизуализацией гиперплазированных паращитовидных желез, чтобы понять,как она может изменить фармакологическую и хирургическую стратегиюкоррекции ВГПТ [113].Резюмируяданныескрининга:врезультатепроведенногоисследования в репрезентативной выборке пациентов Северо-Западногорегиона России выявлена одна из самых высоких в мире распространенностьвторичного гиперпаратиреоза, которая сочеталась одной из самых высоких вмире частотой гипокальциемии при сопоставимых изменениях уровняфосфора.
Крайне высокой была распространенность дефицита пищевойформы витамина D по результатам 25(OH)D в сыворотке крови. Частотагиперпаратиреоза и гипокальциемии значимо варьировала по областямрегиона, как и средние значения 25(OH)D. Уровни ПТГ по областям регионанаходились в реципрокной связи с уровнем 25(ОН)D в крови.
Выраженностьдефицита 25(OH)D и повышения ПТГ была больше у пациентов,126получающих заместительную терапию перитонеальным диализом. У 14,8%пациентов выявлялся ПТГ выше 600 пг/мл в сочетании с увеличеннымипаращитовидными железами по данным УЗИ. У 4,9% исследуемых ПТГболее 600 пг/мл сочетался с выявленными железами с расчетным объемомболее 0,5 см3. Увеличенные паращитовидные железы определялись уполовины пациентов с уровнем ПТГ выше 600 пг/мл.
У трети из нихвыявлялись железы большого размера (расчетный объем более 0,5 см3).Поскольку большая доля пациентов, получающих диализ, имелапроявления вторичного гиперпаратиреоза с уровнем ПТГ до 800 пг/мл,который в большинстве рекомендаций рассматривается как условная границавыраженного гиперпаратиреоза для рассмотрения вопроса о выполнениипаратиреоидэктомии в случае неудачи медикаментозной терапии, одним извопросов данной работы был вопрос возможности использования местныхинъекций в паращитовидные железы под контролем УЗИ при резистентномгиперпаратиреозе с целью восстановления чувствительности к проводимомумедикаментозному лечению, когда выполнение паратиреоидэктомии еще непланируется.С учетом имеющихся данных о низкой эффективностиуказанного метода при использовании в качестве критерия расчетногообъема выявленных желез более 0,5 см3, полученных в исследованиибразильских авторов [56], мы исследовали возможность использованияместных инъекций в железы меньшего размера.
В качестве действующеговещества использовался препарат активной формы витамина D, применениекоторого связано с выраженным снижением риска повреждения возвратногогортанного нерва при попадании в окружающие тканив сравнении сприменением этанола. Данная особенность приводила к возможностивыполнения инъекций в доступные для пункции паращитовидные железымалого объема с минимальным риском осложнений.
Это позволяловмешиваться в течение резистентного гиперпаратиреоза на более раннем127этапе, когда риск вовлечения в выраженную гиперплазию оставшихся железоказывался существенно ниже.Было показано, что без значимого увеличения риска осложнений,применение местных инъекций парикальцитола в паращитовидные железыобъемом менее 0,5 см3 приводит к значимому снижению уровня ПТГ (всреднем на 23%) с сохраняющимся трендом снижения ПТГ через 6 и 12месяцев после вмешательства, трендом снижения уровня фосфатов через 6 и12 месяцев после вмешательства, при этом не приводя к значимомуповышению уровней кальция.При построении различных вариантов регрессионных моделей невыявлено различий динамики ПТГ после инъекций в зависимости от объемажелезы, но при этом выявлена квадратичная зависимость динамики объемажелезы после вмешательства в зависимости от исходного.
Наибольшееизменение объема отмечалось при исходном объеме железы от 0,2 о 0,5 см3, апри исходном объеме менее 0,1 см3 уменьшения его в динамике черезполгода не происходило, что, скорее всего, связано со снижениемвероятности попадания в железу при пункции. Интересной находкой, быловыявление тенденции к более выраженному ответу в отношении уровня ПТГпри вмешательствах на железах большего размера, но при этом намногоболее устойчивый эффект отмечался при вмешательствах на железахменьшегоразмера.Даннаявыявленнаязакономерностьявляетсядополнительным аргументом в пользу использования местных инъекцийпрепаратов активной формы витамина D в паращитовидные железы собъемом менее 0,5 см3 при резистентном вторичном гиперпаратиреозе.Полученные результаты говорят о возможности применения местныхинъекций препаратов активной формы витамина D в паращитовидныежелезы при резистентности к проводимой терапии и выявлении доступныхдля пункции под контролем УЗИ паращитовидных желез с расчетнымобъемом более 0,2 см3.
Целесообразность такой нижней границы объема при128локальном введении препаратов активной формы витамина D определяетсяеще и вероятностью необратимых изменений в железах по даннымсопоставления с результатами гистологических исследований желез послевыполнения ПТЭ по обновленным данным из Японии [169].Следующим, поставленным в работе, был практический вопросцелесообразностипациентамсвыполненияпроявлениямиинвазивныхвмешательстврезистентногокдиализнымтерапиивторичногогиперпаратиреоза в рамках текущей клинической практики. Данный вопросставилсясовместносхирургамиотделенияэндокриннойхирургиинационального хирургического центра им.
Пирогова. И причиной было то,что за последнее десятилетия в лечении вторичного гиперпаратиреоза приХБПпроизошлисущественныеизменения.Появилисьновыевысокоэффективные препараты, в отношении которых были полученыданные о положительном влиянии на суррогатные маркеры вторичногогиперпаратиреозаиотдаленныерезультатылечения.Сомнениявцелесообразности выполнения паратиреоидэктомии связаны с несколькимиизвестными неблагоприятными моментами: высокой вероятностью развитияв послеоперационном периоде устойчивого гипопаратиреоза (от 30 до 50%),относительно высокой (до 40% в отдаленном периоде) частотой рецидивов,рискомразвитияэлектролитнымисиндрома«голоднойнарушениямипослекости»свыполнениявыраженнымиоперациииинтраоперационными рисками.
Учитывая это, а также ограниченные данныео влиянии паратиреоидэктомии на отдаленные результаты, существуетнеопределенность в вопросе о целесообразности хирургического лечениявторичногогиперпаратиреоза,гиперпаратиреозе.Ещеменеевтомпонятнычислеиприперспективырезистентномиспользованиямалоинвазивных вмешательств, в отношении которых данных о влиянии наотдаленные результаты в литературе не приводилось, а анализировалисьтолько лабораторные маркеры.129Возможности медикаментозной терапии так же ограничены, вчастности в дозах препаратов, применяемых для терапии вторичногогиперпаратиреоза.Так,большиедозыцинакальцетасвязанысозначительным увеличением риска побочных реакций со стороны ЖКТ ириском гипокальциеммии, а применение больших доз препаратов активнойформы витамина D ассоциируется с увеличением риска смерти [89], чтотребует осторожного отношения к применению больших доз до полученияданных рандомизированных интервенционных исследований.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
