Диссертация (1335905), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Наряду с фактомвыполнения курса местных инъекций в регрессионную модель включалисьосновные параметры, по которым отмечались значимые различия между117группами (возраст, пол, уровни фосфатов). Единственным значимым фактором,влиявшим на расхождение кривых выживаемости, явился факт выполнения курсаместных инъекций.
Выполнение малоинвазивных вмешательств в данной моделибыло связано статистически значимым снижением риска смерти в 2,3 раза(р=0,041). В однофакторной модели также отмечалось значимое расхождениекривых выживаемости, причем выполнение местных инъекций было связано соснижением риска смерти в 2,2 раза (р=0,04).Рисунок 32. Функции выживаемости в группе местных инъекций и группесравнения до проведения коррекции в регрессионном анализе по Коксу118ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕВторичный гиперпаратиреоз является серьезным осложнением хроническойболезни почек, влияющим на отдаленные результаты лечения пациентов,получающих заместительную терапию диализом. В связи с особенностямиразвития почечных заболеваний, которые зачастую протекают бессимптомно ивыявляются в поздних стадиях, сложно рассчитывать на высокую эффективностьпрофилактики данного состояния, которое по современным представлениямначинает развиваться уже в ранних стадиях ХБП.
При этом особую важностьприобретаютвопросылечения,ивчастностивопросвыборамеждунеиназивными и инвазивными вариантами лечения. Последний наиболее важенпри выраженном вторичном гиперпаратиреозе, когда с одной стороны влияниеданного осложнения на результаты лечения выражено в наибольшей степени, а сдругой стороны развивающиеся изменения в паращитовидных железах частоприводят к ухудшению ответа на медикаментозную терапию. В данной работебылипоставленывопросыизученияраспространенностивторичногогиперпаратиреоза, в том числе выраженного, и выбора варианта лечения приразвитиирезистентностиприумеренномивыраженномвторичномгиперпаратиреозе в текущей клинической практике в Санкт-Петербурге.
С учетомвыявленной в ходе исследования высокой частотой умеренного вторичногогиперпаратиреоза отдельно изучался вопрос целесообразности использованиямалоинвазивных вмешательств в виде локальных инъекций в паращитовидныежелезы препаратов активной формы витамина D, возможность использованиякоторых была описана в европейских рекомендациях.На первом этапе данного исследования впервые в масштабах ФедеральногоОкруга РФ был проведен скрининг с целью выявления пациентов с выраженнымгиперпаратиреозом – потенциальных кандидатов для инвазивных методовлечения. Скринингом были охвачены 13 из 22 основных диализных центровСеверо-Западного региона (без СПб) и 5 самых крупных из 16 диализных центров119Санкт-Петербурга.
В нем участвовали 58% от общего числа диализных пациентовСеверо-Западного Федерального округа, в том числе 65% пациентов СанктПетербурга. Вариант сбора информации в данном исследовании имел некоторыепреимущества перед регистром Российского Диализного общества. В последнемданные по параметрам минерального и костного обмена представлены вотношении уровней кальция и фосфатов для 35%, а по уровню ПТГ для 28%участников; кроме того, по Федеральным округам возможность определятьуровень ПТГ была неодинаковой и обеспечивалась у 71-89% пациентов (в целом,у 83%). Еще одним преимуществом проведенного скрининга было определениепоказателей в единой лаборатории, в отличие от регистра, где данные собиралисьпо отчетам центров.
Ограничением настоящего исследования являлся егосрезовый одномоментный характер и, соответственно, единственное измерениебиохимических параметров.В сравнении с данными Регистра РДО по СЗ РФ, при проведенномскрининге выявлена несколько меньшая частота гиперфосфатемии (у 44% против59%), более высокая частота гипокальциемии (44% против 40%), большая доляпациентов с уровнями ПТГ выше 300 пг/мл (61% против 55%), но при этомменьшая доля пациентов с тяжелым гиперпаратиреозом с уровнем ПТГ выше1000 пг/мл (8% против 13%) (Таблица 39).
По уровням кальция и фосфатов СЗФОрасполагался в середине диапазона значений по Федеральным округам, но приэтом уровень ПТГ оказался существенно выше среднего.Важным проектом, изучающим распространенность минеральных икостных нарушений, является DOPPS, который только недавно начал свою работув России. По предварительным данным исследования DOPPS в России (внастоящий момент полноценных публикаций нет) медиана ПТГ составила 413(ИР 203÷745) пг/мл, в нашем исследовании - 408 (160÷655 пг/мл). Доля пациентовс ПТГ>600 пг/мл – 30% (в нашем исследовании – 30,4%). Доля пациентов с ПТГболее 600 пг/мл также оказалась более высокой в сравнении с данными DOPPS постранам мира (8%-24%) и несколько выше, чем по в регистре РДО (28%).120Исследование DOPPS в России охватывает 480 пациентов, случайно отобранных в20 диализных центрах, которые, в свою очередь, были отобраны из 211 центров счислом пациентов более 25, представляющих 58% действующих центров и 91%пациентов в России [168].Дополнительнопредставлениеовыявляемостивторичногогиперпаратиреоза в мире дает недавний обзор национальных отчетов и регистровпо распространенности различных стадий ХБП и ВГПТ за 2010-2012 годы.
В нембыла приведена доля пациентов с уровнями ПТГ>300 пг/мл в разных странахкоторая составила: в Европе от 29,7% в Италии до 46,8% в России; в Индии –27,9%, в Австралии и Новой Зеландии – 49,1%, в Северной Америке – 54%. Самаявысокая доля пациентов с уровнями ПТГ выше 1000 пг/мл выявлялась в Бразилиии составляла 10,7%. А наименьшая частота вторичного гиперпаратиреозаотмечалась в Японии, где при целевых значениях ПТГ в 60-180 пг/мл всоответствии с национальными рекомендациями доля пациентов с ПТГ выше 300пг/мл в 2012 году составила 11,5% [73].При всех вариантах сравнения частота вторичного гиперпаратиреоза вРоссии, в частности в СЗФО, по результатам проведенного скрининга оказаласьодной из самых высоких в мире.Обращало внимание, что в пределах СЗФО уровни ПТГ по областямразличались,причемболеесеверныеобластииСанкт-Петербургхарактеризовались бо́льшими значениями ПТГ. При этом доля пациентов впределах целевых значений по регионам СЗ ФО существенно не различалась, иснижение доли пациентов с повышенными значениями ПТГ сопровождалосьувеличением доли с ПТГ ниже целевого диапазона.Независимо от варианта сравнения обращала внимание высокая частотагипокальциемии, что также отмечалось при сравнении данных регистра РДО смеждународными регистрами.
Доля пациентов в целевом диапазоне уровнякальция в сыворотке крови по K/DOQI составила 41%, ниже целевого – 38%,выше – 20%; по KDIGO и Национальным рекомендациям 51% оказались в121Таблица 39. Распределение пациентов по диапазонам параметров МКН-ХБП в сопоставлении с данными регистрапациентов на заместительной почечной терапии РДОKDOQIKDIGO*крайние значения<2,12,11÷2,37 >2,38<2,12,1÷2,54>2,54>2,75кальциемия, ммоль/лдиапазон по ФО, %23,1÷60,5 24,9÷56,6 14÷4223,1÷60,5 37,5÷73,4 2÷15,30÷3,2СЗ ФО, %39,743,716,720,239,758,4скрининг, %38,341,320,461,544,1*49,9*≤1,131,13–1,78 >1,78<0,810,81÷1,45 >1,45>2,26фосфатемия, ммоль/лдиапазон по ФО, %7,4÷23,714,5÷49,6 38,3÷736,5÷48,8СЗ ФО, %7,512,533,858,7скрининг,%11,62,130,667,344,743,7<150150÷300>300<150150÷600>600>1000≤50уровни ПТГ, пг/млдиапазон по ФО, %22,8÷3015,1÷33,1 38,3÷66,2 22,8÷3032,7÷58,6 18,8÷45,6 6,8÷26,1 6,2÷11,6СЗ ФО, %24,724,745,829,57,420,754,613,4скрининг, %23,521,248,430,4715,760,78Примечание к таблице: ФО – Федеральные округа РФ, СЗ ФО – Северо-Западный ФО;диапазон по ФО, СЗ ФО – данные регистра РДО;скрининг – данные настоящего исследования* - граница гипокальциемии и нормокальциемии в регистре РДО и при скрининге не совпадали: 2,1 v.
2,15 ммоль/л122целевом диапазоне, 41% - ниже целевого диапазона, 7% - выше. Длясравнения,поданнымотчетаDOPPS2012года[27],частотагипокальциемии (ниже 2,1 ммоль/л) по уровню общего кальция составляла от12 до 25% в различных странах мира. При этом гиперкальциемия встречаласьреже, чем в других международных и национальных регистрах.Частота гиперфосфатемии (>1,78 ммоль/л) по данным отчета DOPPS2012 колебалась от 19% в Бельгии до 44% в Германии.
Контроль фосфатов поданным нашего исследования был сопоставим с наиболее неблагоприятнымив этом отношении странами, и значимо не различался между регионамиСеверо-Западного ФО. В свою очередь, частота гиперфосфатемии в СЗ ФО(43,7%) располагалась в нижней части диапазона частот по Федеральнымокругам (38,3÷73%).Нормальные значения 25(OH)D в крови определялись только у 9%исследуемых,чтораспространенностисогласуетсядефицитасмировымивитаминаDвданнымипопуляцииовысокойдиализныхпациентов. Выявленное более низкое содержание запасной формы витаминаD у пациентов на перитонеальном диализе в сравнении с получающимигемодиализ, согласуется с данными других исследований, как и выявленнаяочень высокая частота дефицита запасной формы витамина D в популяциидиализных пациентов.В рамках СЗФО была выявлена закономерность: в более северныхобластях и Санкт-Петербурге отмечались более высокие значения ПТГ,которые согласовались с меньшими значениями кальция и25(OH)D всыворотке крови.
Причем последние находились в реципрокных отношенияхс уровнями ПТГ по областям региона (Таблица 28). Низкий уровень 25(ОН)Dв крови по видимому не является непосредственной причиной более высокихуровней ПТГ, о чем можно судить по результатам исследований, изучавшихвлияние эргоакльциферола и холекальциферола у пациентов на диализе, вбольшинстве из которых не выявлялось значимого изменения показателей123минерального обмена [118]. Выявленная взаимосвязь может быть объясненаболеебыстрымразвитиемипрогрессированиемвторичногогиперпаратиреоза на ранних стадиях ХБП в условиях более выраженногодефицита холекальциферола, являющегося субстратом для образованияактивной формы витамина D, в северных регионах и у городских жителей вусловиях недостаточной инсоляции. Более важное значение инсоляции всравнении с пищевым поступлением холе- и эргокальциферола в повышенииуровней25(OH)D3и1,25(OH)2D3упациентовсХБПбылопродемонстрировано в недавней работе R. Krause, в которой с помощьюультрафиолетового облучения уровень 25(OH)D3 удавалось повысить на400% в сравнении с 60% при назначении холе- и эргокальциферола [98].ДоляпациентовсвыявляемыминаУЗИувеличеннымипаращитовидными железами в нашей работе составляла 30% (Таблица 31),что примерно соответствовало данным в неотобранной популяции в рядепубликаций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
