Диссертация (1335905), страница 22
Текст из файла (страница 22)
К тому жеприменение больших доз цинакальцета и парикальцитола связаны с оченьсущественным увеличением стоимости лечения. Последняя имеет большоепрактическое значение, определяя доступность терапии и возможностьрегулярного приема препаратов.Несмотрянасомнениявотношениирезультатовинвазивныхвмешательств, результаты последних крупных исследований заставляютвновь задуматься о их целесообразности.
В самом большом в нефрологиирандомизированном контролируемом исследовании EVOLVE было показано,что медикаментозная терапия вторичного гиперпаратиреоза, в частностикомбинированная терапия малыми дозами препаратов активной формывитамина D и кальцимиметиками, может улучшать отдаленные результатылечения. Но это касается только пациентов старше 65 лет и с проявлениямиумеренного вторичного гиперпаратиреоза со значениями ПТГ до 600 пг/млна момент начала терапии [48].
У молодых пациентов и при наличиивыраженного вторичного гиперпаратиреоза активная медикаментознаятерапия значимо не влияет на исходы, которыми в данном исследованиибыли частота основных сердечнососудистых событий и смертность. То есть,можно предположить, что возможность активного влияния на отдаленныерезультатыс одной стороны обратно зависит от резистентности кмедикаментозной терапии, которая согласуются с выраженностью иактивностью пролиферативных изменений в железах, а с другой связана с130фактом развития необратимых осложнений длительно существующеговыраженного гиперпаратиреоза, таких как сосудистая кальцификация икостная патология. Если пролиферативные процессы менее активны, и приэтом есть риск прогрессирования сосудистой кальцификации или развитияпереломов можно ожидать очень значимого положительного отдаленногоэффектамедикаментознойтерапии.Нопривысокойскоростипролиферативных изменений в паращитовидных железах, отсутствиизначимых проявлений кальцификации и дополнительных рисков, связанныхс развитием переломов влияние на отдаленные результаты резко снижается.Вероятно, с этим связано более выраженное влияние медикаментой терапиина исходы у возрастных пациентов.В нашем исследовании средний возраст пациентов в группе с уровнемПТГ выше 800 пг/мл как и в группе с ПТГ выше 600 пг/мл составил 52 года,что существенно ниже 65 лет, выше которых медикаментозная терапия висследовании[135]Ошибка!EVOLVEзначимоЗакладка не определена..влияланаотдаленныерезультатыТо есть, у большинства пациентовсрезистентным ВГПТ в реальной практике в Северо-Западном регионе СанктПетербургаотдаленныерезультатымедикаментознойтерапиибылисомнительны.Полученноепредставление об отсутствии значимого влияниямедикаментозной терапии выраженного ВГПТ на отдаленные результатылечения за исключением пациентов в возрастнойгруппе старше 65 лет[135]Ошибка! Закладка не определена.
в очередной раз привело к повышению интересак инвазивным вмешательствам на паращитовидных железах, в частности, кпаратиреоидэктомии.В течение нескольких последних лет увеличилоськоличество работ по сравнению результатов паратиреоидэктомии иконсервативной терапии выраженного ВГПТ. Данные исследования былинаправлены на сравнение влияния этих двух вариантов лечения, как вотношении суррогатных маркеров, так и выживаемости.
В ряде исследований131былопоказаноболеезначимоевлияниепаратиреоидэктомииналабораторные показатели и прогрессирование сосудистой кальцификации.Так,ЕгшатянЛ.В.паратиреоидэктомииисследованиииисоавторытерапииполучилиприсопоставлениицинакалцетомсущественновэффектоврандомизированномбольшееснижениеПТГ(соответственно, медианы с 2127 до 235 пг/мл и с 1423 до 727 пг/мл) иуровня фосфатов (31% и 14%, соответственно) при паратиреоидэктомии.Кроме того, именно паратиреоидэктомия, но не терапия цинакалцетомпривела к уменьшению выраженности гипертензии при снижении дозгипотензивных препаратов и улучшению липидного профиля, а также кувеличению уровня гемоглобина без изменения дозы ЭПО [8]. В небольшомнаблюдательном проспективном исследовании W. Daniel с соавторамипоказали значимое замедление скорости прогрессирования сосудистойкальцификации после выполнения паратиреоидэктомии (10% против 15% вгруппе медикаментозной терапии).
При этом почти у половины пациентовпослепаратиреоидэктомиипрогрессированиякальцификациинепроисходило [54].Сравнительные исследования результатов паратиреоидэктомии имедикаментозной терапии, опубликованные во время выполнения даннойработы, и в основном были когортные, в связи с большой сложностьюпроведения рандомизации по этическим соображениям. При анализе исходовлечения в большинстве исследований результаты были лучше послевыполненияпаратиреоидэктомиивсравненииспродолжениеммедикаментозной терапии.
Данные исследования различались по методикеотбора группы сравнения. В исследовании Sharma с соавторами (США)пациентысвыполненнойпаратиреоидэктомиейсравнивалисьссопоставленными по возрасту, полу, расе, наличию диабета, длительности ивиду диализа пациентами из базы данных USRDS, с подбором по 7 близкихпо указанным сопоставляемым показателям пациентов для каждого132оперированног [148]. В исследовании Iwamoto с соавторами [85] (Япония),так же подбирались пациенты, получающие диализ, сопоставленные по полу,возрасту, основному заболеванию и длительности диализа в отношении одинк одному. Отрицательным моментом в обоих указанных исследованиях былоотсутствие сопоставления по выраженности вторичного гиперпаратиреоза.
Висследовании Ma T.L. с соавторами (Тайвань) сравнение проводилось сгруппой пациентов с уровнем ПТГ более 800 пг/мл, продолжавшихмедикаментозную терапию [107]. В этом случае в группу сравнениявключались пациенты с менее выраженными изменениями в железах,отвечавших на консервативную терапию, В исследовании Lin H.C. ссоавторами (Тайвань) сравнение проводилось с пациентами, направленнымидля решения вопроса о хирургическом лечении, но отказавшихся от нее[101].
При таком подходе существовал риск получить группу сравнения сзаведомо более тяжелым коморбидным статусом, который является одной изважных причин отказов от операции. В нашем исследовании пациенты вгруппу сравнения выбирались на основании лабораторных признаковрезистентного к терапии выраженного вторичного гиперпаратиреоза, аименно сохраняющихся в течение полугода и более значений ПТГ выше 800пг/мл при отсутствии значимого их снижения в результате проводимойтерапии. Другими важными положительными моментами были выбор групппациентов из единой популяции с большим количеством наблюдений,отсутствие различий в сравниваемых группах по всем основным известнымфакторам, оказывающим влияние на выживаемость.
Полученные в немрезультаты согласуются с результатами подобных исследований в мире. Каки во многих других исследованиях в группе паратиреоидэктомии отмеченозначимое снижение риска смерти от всех причин.Как известно, ценность когортных исследований заключается ввозможности оценки влияния факторов в реальных текущих условиях, внашем случае – особенностей клинического ведения пациентов в регионе,133доступности лекарственных препаратов и хирургических методов лечения,информированности пациентов и медицинских работников о существующихвариантах терапии и других.
По результатам проведенного исследованияможно сделать вывод, что в нашей реальной клинической практикепродолжение медикаментозной терапии при резистентном вторичномгиперпаратиреозе (персистировании ПТГ выше 800 пг/мл на фонепроводимой терапии более полугода) приводит к значимому улучшениюлабораторных показателей только в отношении уровня фосфатов, а ПТГчащеимееттенденциюкнарастанию.Приэтомвыполнениепаратиреоидэктомии, несмотря на выраженные лабораторные сдвиги (частыйустойчивый гипопаратиреоз, частый синдром «голодной кости» со стойкойгипокальциемией) и интраоперационные риски приводит к значимомуснижению риска смерти.
Следует отметить, что в обеих группах индекскоморбидности Чарлсон был ниже, чем, например, в неотобраннойпопуляции 505 диализных пациентов Санкт-Петербурга, где среднеезначение составило 6,3±3,1 балла [3].В нашем исследовании не удалось проанализировать влияниепаратиреоидэктомии на раннюю послеоперационную смертность, посколькутаких случаев в наблюдении практически не было. Вместе с тем, нельзя необратить внимания на повторяющиеся в разных исследованиях данные одвухфазном эффекте паратиреоидэктомии на выживаемость: по даннымUSRDS отмечено увеличение риска смерти в группе ПТЭ в течение первогогода после операции с последующим его значимым снижением.
Эти данныезаставляют более внимательно относиться к пациентам в послеоперационномпериоде и в течение первого года после операции, в частности в отношениикоррекции электролитных нарушений, с учетом риска угрожающих аритмийи повышения риска развития острого инфаркта миокарда [83]. Опираясь наэти данные, представляется целесообразным продолжение консервативнойтерапии у пациентов с ожидаемой малой продолжительностью жизни.134С учетом результатов реанализа EVOLVE дополнительным факторомприпринятиирешенияовыбореварианталечениявыраженногогиперпаратиреоза по-видимому должен стать возраст.
У большинствапациентов в возрастной группе старше 65 летмы можем ожидатьположительное влияние на исходы лечения медикаментозной терапиикомбинацией цинакалцета с препаратами активной формы витамина D[135]Ошибка! Закладка не определена..Хотя в когортных исследованиях мы оцениваем влияние выбораварианта лечения только в заведомо ограниченных популяциях (вопределенном регионе с его особенностями), повторяющиеся результатыподобных исследований из разных популяций, а именно: снижение рискасмерти в США с наибольшей доступностью медикаментозной терапиивторичного гиперпаратиреоза, в Тайване с одной из лучших в мире системойздравоохранения и очень высоким уровнем доступности разных вариантовмедицинской помощи, в Японии с наилучшей в мире коррекцией вторичногогиперпаратиреоза и при проведении исследования в период недоступностикальцимиметиков – говорят о том, что в основе выявленного эффекта лежатобщие закономерности течения заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
