Диссертация (1335905), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Наиболее вероятным фактором,определяющим преимущества паратиреоидэктомии в отношении отдаленныхисходов,являютсянеобратимыепролиферативныеизменениявпаращитовидных железах.Поалгоритму,подобномусравнительномуанализувлиянияпаратиреоидэктомий на отдаленные результаты, был проведен анализ вотношении малоинвазивного метода местных инъекций препаратов активнойформы витамина D в паращитовидные железы под контролем УЗИ. При этомтакже оценивались влияние на лабораторные маркеры минерального обменаинавыживаемость.положительномВвлияниирезультатеэтогобыламетодаполученаприинформациялеченииовторичногогиперпаратиреоза в сравнении с продолжением медикаментозной терапии135при начальных проявлениях резистентности.
И если изменения маркеровминеральноголеченияобмена при применении данного инвазивного вариантабылинестольвыраженнымикакпослевыполненияпаратиреоидэктомии при выраженном гиперпаратиреозе, то влияние наотдаленные результаты было сопоставимым. Объяснить подобный эффект,полученный в относительно молодой популяции с еще не возникшимипоследствиямивторичногоВГПТ,можногиперпаратиреозапредотвращениемипрогрессированияпредупреждениемразвитияэтихпоследствий.Слабойсторонойвыполненныхсравненийявилосьотсутствиерандомизации, которая в случае паратиреоидэктомий была невозможна поэтическим соображениям, а в случае местных инъекций, возможностьприменения которой была ограничена количеством пациентов, направляемыхдля выполнения вмешательств.
Вторым отрицательным моментом явилисьисходные различия с группами сравнения, потребовавшие проведения ихдополнительногосопоставления.Полученныетакимобразомсопоставленные группы отклонялись от фактического состава группрезистентного умеренногои выраженного ВГПТ без вмешательств впопуляции. Для исключения значимых влияний этих отклонений вотношениитрактовкирезультатоввыживаемостивобоихслучаяхдополнительно проводился регрессионный анализ известных факторов,потенциально влияюших различия в выживаемости, для исходных группсравнениядокоррекции.Полученныерезультатысогласовалисьсрезультатми сревнания с сопоставленными группами.
Данная работа неставила цели сравнения результатов инвазивных вмешательств и приемаопределенных медицинских препаратов, направленных на коррекциювторичногогиперпаратиреоза.клинической практики в регионе.Внейотраженотекущеесостояние136ЗАКЛЮЧЕНИЕВрезультатепроведенногоскринингаустановленавысокаяраспространенность вторичного гиперпаратиреоза, в том числе выраженногосредипациентовСеверо-ЗападногорегионаРоссии,получающихзаместительную терапию функции почек диализом, сочетающаяся с высокойраспространенностью гипокальциемии и дефицита 25(OH)D.
При анализе пообластямрегионабылавыявленанаибольшаявыраженностьгиперпаратиреоза, гипокальциемии и дефицита витамина D в северныхрайонахивгородеСанкт-Петербурге.Выявленавыраженнаякорреляционная зависимость между значениями ПТГ, 25(OH)D и годовымизначениями суммарной солнечной радиации за год, что указывает навозможноезначениедефицитаинсоляциивразвитиивторичногогиперпаратиреоза и высокой частоте его встречаемости в Северо-Западномрегионе Росии, что требует дальнейшего изучения.Скрининг выявил большую долю пациентов с лабораторнымипризнаками резистентного гиперпаратиреоза, с относительно невысокимуровнем ПТГ и отсутствием клинических показаний к выполнениюпаратиреоидэктомии (20% от всей популяции). В качестве одного извариантов лечения пациентов данной группы, в случае асимметричногоразвития гиперплазии в паращитовидных железах и визуализации одной илидвух увеличенных паращитовидных желез, была изучена возможностьиспользования метода местных инъекций в паращитовидные железы подконтролем УЗИ препаратов активной формы витамина D.В проведенном исследовании было показано, что при начальныхпроявленияхрезистентностиклекарственнойтерапиивторичногогиперпаратиреоза применение местных инъекций препаратов активнойформы витамина D в паращитовидные железы объемом менее 0,5 см3приводит к улучшению контроля лабораторных показателей (ПТГ и137фосфатов)иуменьшениюразмеровжелез,вотношениикоторыхпроводились вмешательства.
Значимое снижение размеров желез отмечалосьпри исходном расчетном объеме от 0,2 до 0,5 см3. Имелась тенденция болееустойчивого снижения ПТГ при выполнении инъекций в железы меньшегообъема. Сравнительная оценка результатов этого варианта вмешательств спродолжением лекарственной терапии в сопоставленных группах показалалучший контроль значений ПТГ и фосфатов и значимое улучшениевыживаемости в группе местных инъекций.Сравнивая результаты лечения резистентного выраженного ВГПТ привыполнении паратиреоидэктомии и продолжении медикаментозного лечения,в том числе и с применением современных препаратов, в рамках текущейклинической практики в Санкт-Петербурге были выявлены существенныепреимущества хирургического метода лечения, который приводил к лучшемуконтролю основных лабораторных показателей вторичного гиперпаратиреозаи к лучшей выживаемости.
Полученные нами данные о предпочтительностихирургическогометодавотношениивыживаемостиприлечениивыраженного вторичного гиперпаратиреоза согласовались с результатамиопубликованных за время выполнения этой работы исследований в другихстранах, в том числе, США, Тайване и Японии.138ВЫВОДЫРаспространенность вторичного гиперпаратиреоза у диализных1.пациентов в России, и в частности в ее Северо-Западном регионе являетсяодной из самых высоких в мире, с долей пациентов с уровнем ПТГ выше300 пг/мл - 60%, а с уровнем ПТГ выше 600 пг/мл – 29%.Выраженные корреляционные связи повышения ПТГ с уровнем2.25(OH)D и уровнем суммарной солнечной радиации свидетельствуют впользу недостаточной коррекции дефицита витамина D, начиная с раннихстадий ХБП, как одной из причин высокой частоты ВГПТ на диализе вРоссии.3.Выполнение курсов местных инъекций препаратов активнойформы витамина D в паращитовидные железы под контролем УЗИ упациентов с ПТГ выше 600 пг/мл с проявлениями резистентности кпроводимой медикаментозной терапии приводит к снижению уровнейПТГ, фосфатов и щелочной фосфатазы в среднем на 38%, 9% и 16%соответственно, и значимым трендам снижения уровней ПТГ и фосфатовчерез 6 и 12 месяцев после вмешательства, а также значимому снижениюмаксимального размера желез на 11 % и близкому к значимому снижениюрасчетного объема на 13 %.4.ВтекущейклиническойпрактикевСанкт-Петербургевыполнение курсов местных инъекций при начальных проявленияхрезистентности вторичного гиперпаратиреоза при уровне ПТГ выше 600пг/млявляетсяпредпочтительнымвсравненииспродолжениемлекарственной терапии, и приводит к:a.
лучшемуконтролюуровнейПТГвтечениевмешательства,b. значимому снижению риска смерти (КР=2,3 , р=0,041 ).годапосле1395.ВвыполнениетекущейклиническойпаратиреоидэктомиипрактикепривСанкт-Петербургевыраженномрезистентномвторичного гиперпаратиреозе с устойчивыми значениями ПТГ более 800пг/млявляетсяпредпочтительнымвсравненииспродолжениемлекарственной терапии, и приводит к:a. значимому снижению всех основных показателей минеральногообмена, при снижении только уровней фосфатов на фонелекарственной терапии,b. значимому снижению риска смерти (КР=2,5 , р=0,034 ).140ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Исходяизэпидемиологическихособенностейраспространенность дефицита витамина(высокаяD и гипокальциемии), внастоящее время препаратами первой линии в терапии вторичногогиперпаратиреоза у большинства диализных пациентов в России должныбыть кальцийсодержащие ФСП и препараты активной формы витамина D.2. С целью снижения распространенности вторичного гиперпаратиреозанеобходима более активная коррекция дефицита витамина D на раннихстадиях ХБП.3. Вслучаеначальныхпроявленийрезистентностикпроводимойлекарственной терапии с устойчивыми значениями ПТГ выше 600 пг/мл,при выявлении с помощью визуализирующих исследований одной илидвух паращитовидных желез с расчетным объемом от 0,2 до 0,5 см3,доступных для пункции под контролем УЗИ, необходимо рассмотретьвопрос о целесообразности выполнения местных инъекций активатороврецепторов витамина D, которые могут улучшить контроль показателейминерального обмена и прогноз пациентов.4.
При устойчивых значениях ПТГ выше 800 пг/млпрогрессирующейгиперкальциемиейпрогрессирующейклиническойилив сочетаниигиперфосфатемией,симптоматикойиливторичногогиперпаратиреоза (переломы, разрывы связок, выраженный кожный зуд,миопатия),илипривыявленииспомощьювизуализирующихисследований более двух паращитовидных желез или более однойпаращитовиднойжелезысрасчетнымобъемомболее0,5см3предпочтительно выполнение паратиреоидэктомии, которая приводит клучшему контролю показателей минерального обмена и связана с лучшимпрогнозом пациентов.141СПИСОК СОКРАЩЕНИЙDOPPSFGF-23FGFRKDIGOUSRDSVDRVDRAВГПТГДГДФДИИРЗТиРНККРМКН-ХБПОРПДПТГПЩЖРСаСГМКСКФУЗИФСПХБПDialysis Оutcomes Practice Pattern Study – всемирный проектпо изучению текущей практики диализа и ее результатовФактор роста фибробластов-23Рецепторы фактора роста фибробластов-3KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomseмеждународный проект по созданию единых подходовлечения заболеваний почек и их осложненийUnited States Renal Data System – национальный почечныйрегистр СШАVitamin D receptor – рецептор витамина DVitamin D receptor activator – активатор рецептора витаминаDВторичный гиперпаратиреозГемодиализГемодиафильтрацияДоверительные интервалыИнтерквартильный размах (диапазон от 25% до 75%значений)Заместительная терапия функции почекИнформационная рибонуклеиновая кислотаКоэффициент рискаМинеральные и костные нарушения при хроническойболезни почекОтносительный рискПеритонеальный диализПаратиреоидный гормонПаращитовидные железыФосфорКальцийСосудистая гладкомышечная клеткаСкорость клубочковой фильтрацииУльтразвуковое исследованиеФосфатсвязующие препаратыХроническая болезнь почек142СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
