Диссертация (1335905), страница 18
Текст из файла (страница 18)
При этом у 17% обследованных была выявлена однажелеза, еще у 7%, 3% и 3% пациентов определялись две, три или четыре железы,соответственно. Средние значения ПТГ были прямо связаны с количествомвыявленных при УЗИ паращитовидных желез, и прогредиентно возрастали помере увеличения их количества (Таблица 31).
Связь числа желез и уровня ПТГбыла достоверной (р<0,001). Значимые различия по уровню ПТГ отсутствовалитолько между группами с 3 и 4 выявленными железами.102Таблица31.Распределениепациентовпоколичествувыявленныхпаращитовидных желез и уровни ПТГ01234Всегочислопациентов111227311751411594долянакопленныйпациентов % пациентов69,8%69,8%17,1%86,9%7,3%94,2%3,2%97,4%2,6%100%100%ПТГ*(M±SD)383±319570±404667±399829±407916±477464±375* - из всех пар между собой не различались только группы с 3и 4 выявленными железами, для остальных пар p<0,03.Распределение пациентов по категориям KDIGO существенно различалосьпри разном количестве выявленных на УЗИ желез (Рисунок 22): вχ2-тестер<0,001.
Большее количество желез по данным УЗИ согласовалось с болеевысокими значенимиПТГ. При этом у 80% пациентов с невыявленными ПЩЖуровень ПТГ был ниже верхней границы целевых значений,тогда как привыявлении более двух ПЩЖ уровень ПТГ выше целевых значений определялсяболее чем у 70% пациентов.Рисунок 22. Распределение пациентов по категориям ПТГ по KDIGO взависимости от числа выявленных на УЗИ желез103Как и уровень ПТГ, количество выявленных желез возрастало взависимости от длительности лечения с максимальной частотой через 8 лет посленачала заместительной почечной терапии. Такая же закономерность отмечалась вотношении выявления увеличенных паращитовидных желез с расчетным объемомболее 0,5 см3, но в этом случае с максимумом через 10 лет (Рисунок 23).Снижение частоты выявляемости увеличенных желез в поздние сроки, повидимому, связано с увеличением количества оперативных вмешательств напаращитовидных железах и выбытием пациентов из наблюдения.Рисунок 23.
Распределение пациентов по общему количеству выявленныхжелез и желез с расчетным объемом более 0,5 см3 в зависимости от длительностизаместительной терапииУровень ПТГ также в значительной степени определялся общим расчетнымобъемом выявленных желез, возрастая по мере его увеличения. При общемрасчетном объеме выявленных желез менее 0,7 см3 уровень ПТГ чаще оказывалсяв пределах целевых значений по KDIGO, в то время как больший общийрачсчетный объем выявленных желез ассоциировался со средним уровнем ПТГвыше целевых значений в соответствии с рекомендациями KDIGO, а с позицийKDOQI факт выявления увеличенных желез ассоциировался со значениями ПТГвыше целевого диапазона (Рисунок 24).104Рисунок 24. Связь между общим объемом паращитовидных желез поданным УЗИ и уровнем ПТГ3.2. Результаты второго этапа исследования3.2.1.
Влияние инъекций на уровни лабораторных показателейминерального обменаВ результате выполнения серий местных инъекций в паращитовидныежелезы под контролем УЗИ, после окончания курса, отмечалось статистическизначимое снижение уровня ПТГ (Таблица 32), в среднем на 22,7% (190 пкг/мл).При сравнении трендов ПТГкак за 6, так и за 12 месяцев до и послевмешательства были выявлены их значимые различия. Если до выполнения курсаместных инъекций в среднем отмечалась динамика нарастания ПТГ, то после егопроведения как при оценке за временной интервал 6 так и за 12 месяцев уровеньПТГ в среднем снижался. При оценке влияния малых инвазивных вмешательствна уровень фосфатов значимых различий их значений до и после курсов инъекцийвыявлено не было, но отмечались статистически значимые различия трендовфосфатов за 6 и 12 месяцев до и после вмешательства. Как и для изменений ПТГ105после вмешательства, тенденция снижения фосфатов сохранялась и при оценке загод после выполнения инъекции, в то времякак за год, предшествующийвмешательству, имелась незначительная тенденция к нарастанию уровняфосфатов в динамике.
В отношении уровней кальция и щелочной фосфатазы,достоверных изменений их значений после окончания курсов иъекций, а также ихтрендов за 6 и 12 месяцев в ответ на вмешательство выявлено не было (Таблица33).Таблица 32. Значения основных лабораторных показателей минеральногообмена до и после проведения серии местных инъекций в паращитовидныежелезы с оценкой различийДоПослеПоказатель инъекций инъекцийПТГ,пкг/мл838±287 648±352Са,ммоль/л2,29±0,15 2,32±0,17Р, ммоль/лЩФ,мккат/л1,89±0,41 1,89±0,471,62±0,57 1,60±0,78Парные разности(95% ДИ)190±330 (87; 293)0,03±0,14 (-0,01;0,07)0,002±0,32 (-0,10;0,10)-0,03±0,44 (-0,18;0,13)tЗначимость(2сторонняя)3,730,0011,430,160,030,980,330,743.2.2.
Влияние инъекций на динамику размера паращитовидных железКак и в ранее проводимых исследованиях на эту тему, местные инъекцииизначально приводили к увеличению размера желез во время курса инъекций, чтопо-видимому было связано с отеком тканей, с последующим постепеннымуменьшением размеров желез, подовергшихся вмешательству. Во всех случаяхпри повторных исследованиях отмечались выраженные изменения структурыжелезы, проявлявшиеся в виде неоднородности и повышения эхо-плотности,свидетельствующие о развитии в железах склеротических процессов. Вдополнение к этому, отмечалось снижение интенсивности кровотока в железе поданным допплерографии.
При оценке динамики размера паращитовидных желез106после выполненных курсов местных инъекций в паращитовидные железы, привыполнении повторного УЗИ через 6 месяцев определялось значимое уменьшениемаксимального размера желез в среднем на 17,1%, и тенденция к снижениюобъема в среднем на 9,8% (Таблица 34).Таблица 33. Сравнениетрендов основных лабораторных показателейминерального обмена за 6 и 12 месяцев до и после проведения серии местныхинъекций в паращитовидные железы с оценкой различийТренд показателяПТГ, тренд за 6 мес.,пкг/мл/месПТГ, тренд за 12мес., пкг/мл/месСа, тренд за 6 мес.,ммоль/л/месСа, тренд за 12 мес.,ммоль/л/месР, тренд за 6 мес.,ммоль/л/месР, тренд за 12 мес.,ммоль/л/месЩФ, тренд за 6 мес.,мккат/л/месЩФ, тренд за 12 мес.,мккат/л/месДоПослеинъекций инъекций62±48(-32)±7937±49(-8)±490,005±0,0440,004±0,0170,007±0,0710,011±0,040,016±0,1190,016±0,1090,16±0,0940,016±0,091(-0,033)±0,094(-0,025)±0,0960,025±0,1750,031±0,093Парные разности(95% ДИ)-94±101(-138; -50)-45±74(-73; -16)0,01±0,11(-0,03; 0,05)0,01±0,10(-0,18; 0,04)-0,04±0,11(-0,07; -0,04)-0,04±0,10(-0,68; -0,02)0,01±0,20(-0,08; 0,10)0,02±0,14(-0,04; 0,07)tp-4,47,000-3,18,0040,62,5400,82,419-2,25,030-2,20,0340,20,8450,59,557Таблица 34.
Динамика размеров желез после проведения серии местныхинъекций в паращитовидные железыПоказательДоинъекцийрасчетный объем0,16±0,14железы, см3максимальныйлинейный размер 8,3±2,9железы, ммПарныеразности (95%ДИ)0,02±0,080,14±0.16(-0,01; 0,04)Через6 мес.7,4±2,70,91±2,13(0,35;1,46)tp1,90,063,280,0021073.2.3. Зависимость результатов от исходного размера паращитовидныхжелезИзменение объема железы после вмешательства зависело от ее исходногоразмерадовмешательства.Даннаязависимостьсвысокойстепеньюдетерминации описывалась в модели квадратичной регрессии. При этом динамикауменьшения объема железы отмечалась при ее исходном объеме более 0,1 см3, анаилучшие результаты в отношении динамики размеров отмечались приисходном расчетном объеме железы от 0,2 до 0,5 см3 (Рисунок 25).Не удалось выявить статистически значимых зависимостей значенийлабораторных показателей минерального обмена, в том числе ПТГ, от исходногообъема железы и общего объема выявленных желез.
Но обращала вниманиетенденция динамики результатов ПТГв зависимости от исходного объемажелезы. При большем исходном объеме отмечалось большее снижение уровняПТГ в ранние сроки с выраженной обратной динамикой через год, в то время какпри инъекциях в железы меньшего размера эффект снижения уровня ПТГ былменее выражен, но имел тенденцию быть более устойчивым во времени (Рисунок26).При анализе не было выявлено зависимости изменения уровня ПТГ итрендов за 6 и 12 месяцев от количества паращитовидных желез, на которыхвыполнялись вмешательства (одна или две) по оценке t критерия для независимыхвыборок.3.2.4. Нежелательные явления после выполнения местных инъекцийпрепаратов активной формы витамина D в паращитовидные железы подконтролем УЗИИз нежелательных явлений, у всех пациентов отмечался болевой синдром вместе укола после манипуляции с иррадиацией в разлизные области: нижнюючелюсть, ухо, редко в верхнюю половину грудной клетки со стороны укола.Болевой синдром сохранялся от 10 минут до одного дня после выполненияРисунок 25.
Зависимость динамики объема железыпосле местных инъекций от исходногоРисунок 26. Зависимость динамики уровней ПТГот исходного объема железыинъекций.Втрехслучаяхпациентыпринималинестероидныепротивовоспалительные препараты в связи с болевым синдромом. У двоихпациентов отмечалось образование поверхностных подкожных гематом в местеукола, самостоятельно разрешившихся в течение 1-2 недель. Ни у кого изпациентов после выполнения местных инъекций препаратов активной формывитамина D в паращитовидные железы не развились симптомы парезавозвратного гортанного нерва.3.3. Результаты третьего этапа исследования3.3.1. Сравнительная оценка динамики лабораторных показателей ивыживаемости в группах с выполненной паратиреоидэктомией и свыраженным резистентным вторичным гиперпаратиреозом без инвазивныхвмешательств3.3.1.1.
Сравнительная оценка динамики лабораторных показателейПриоценкединамикилабораторныхпоказателейвгруппеПТЭопределялось ожидаемое выраженное статистически значимое снижение уровнейПТГ как непосредственно после вмешательства, так и присравнениисреднегодовых значений до и после операции (Таблица 35). При этомгипопаратиреоз с уровнями ПТГ ниже 150 пг/мл в среднем за год отмечался у52%, а выраженный гиперпаратиреоз (ПТГ более 600 пг/мл) сохранялся у 9%прооперированных (Рисунок 26).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
