Диссертация (1335905), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Схема исследования по сравнительной оценке результатовкоррекции минеральных и костных нарушенийи выживаемости больныхметодом местных инъекций в паращитовидные железы и консервативноймедикаментознойгиперпаратиреозетерапиейприумеренномрезистентномвторичном65Для сопоставления групп по дате вмешательства, как и в случае с анализомвлияния паратиреоидэктомии, за дату начала исследования в контрольной группебыла принята первая дата определения ПТГ более чем через 6 месяцев послепервого нарастания ПТГ выше значений, указанных в критериях включения (600пг/мл). Временем начала исследования в группе МИ считалась дата выполненияпоследней инъекции в серии.2.2.Характеристика групп пациентов2.2.1.
Клинико-демографическая характеристика пациентов первогоэтапа исследованияДля изучения распространенности лабораторных проявлений минеральныхи костных нарушений и изменений паращитовидных желез по результатам УЗИбыли обследованы 1594 пациента 18 отделений амбулаторного диализа СевероЗападного региона. Возраст пациентов составил 52±14 лет, доля мужчин - 48%.Возрастно-половой состав пациентов представлен на Рисунке 3.
Распределение повозрасту было близким к нормальному как для мужчин, так и для женщин.Отмечалось незначительное преобладание возрастных пациентов среди женщин.Рисунок 3. Распределение пациентов на этапе скрининга по полу и возрасту66В сравнении с общероссийскими данными регистра РДО отмечаласьбо́льшая доля пациентов в возрастной группе от 19 до 44 лет с несколько меньшейдолей возрастных пациентов, принявших участие в исследовании (Таблица 5).Таблица 5. Распределение пациентов на этапе скрининга по полу и возрастуВозраст 1819-4445-64≥ 65ПоКол-вопациентов4492802296длительностиДоля0,3%30,9%50,3%18,6%заместительнойДоля по даннымрегистра РДО, 20130,8%26,1%53,1%19,9%почечнойтерапиираспределениеотклонялось от правильного с ожидаемым преобладанием пациентов с меньшимисроками лечения.
Медиана длительности заместительной терапии составила 46месяцев с интерквартильным размахом от 12 до 84 месяцев. При этом различийраспределения в зависимости от пола не наблюдалось (Рисунок 4).Рисунок 4. Распределение пациентов на этапе скрининга по длительностизаместительной терапииПодавляющее число пациентов, включенных в исследование, получализаместительную терапию гемодиализом, доля пациентов на перитонеальном67диализе (ПД) составила 6,8%. Основные причины развития ХБП у пациентовпредставлены на Рисунке 5.Распределение по нозологии было сходным с таковым в среднем по Россиипо данным регистра РДО.
У трети пациентов причиной ХБП был хроническийгломерулонефрит, доли пациентов с пиелофнеритом, поликистозом и сахарнымдиабетом – около 12%.Рисунок 5. Распределение пациентов на этапе скрининга по причине ХБПВ общем, состав больных на первом этапе (скрининг) по клиникодемографическим показателям совпадал с таковым в среднем по России поданным национального регистра больных с ХБП.2.2.2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов второго этапаисследованияНа втором этапе исследовались пациенты, которым с 2009 по 2014 год быливыполнены курсы местных инъекций парикальцитола в паращитовидные железыпод контролем УЗИ (МИ). Вмешательства выполнялись при соответствиипациента критериям включения (Таблица 1) при обязательном подписанииинформированного согласия.
В группу МИ за указанный период были включены37 пациентов. Всего было выполнено 46 курсов местных инъекций. Из них в 1668случаях инъекции выполнялись одновременно в 2 железы. В 9 случаяхвыполнялись повторные курсы в связи с недостаточным эффектом или рецидивомгиперпаратиреоза в течение периода наблюдения. Среди пациентов в группезначимо преобладали женщины. Средняя длительность заместительной терапиисоставила 3,5 года. Средний возраст в группе был на 5 лет меньше среднеговозраста в исследуемой популяции диализных пациентов (Таблица 6).Таблица 6.
Основные клинико-демографические показатели пациентов свыполненными местными инъекциями препаратов витамина DПоказательПол, жен.Возраст, летДлительностьзаместительной терапии, мес.Значение27(73%)47±1342±30В структуре причин ХБП в данной группе были представлены наиболеераспространенные в популяции диализных пациентов региона и России в целомхронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, поликистоз почек ихронический пиелонефрит. При этом значимо преобладали пациенты схроническим гломерулонефритом (Рисунок 6).Рисунок 6. Распределение пациентов с выполненными местнымиинъекциями препаратов витамина D по причине ХБП69По результатам биохимического анализа крови перед выполнением МИ,базовый уровень ПТГ оказался выше ожидаемого.
В среднем значения ПТГпревышали 900 пг/мл, а у 8 пациентов были выше 1200 пг/мл, несмотря наустановленные критерии, что вероятно было связано с предпочтением лечащихврачей максимально длительно продолжать консервативную терапию. Значимаягиперкальциемия встречалась относительно редко - у 4 пациентов (11%). Приэтом уровень фосфора выше 1,78 ммоль/л определялся у 21 пациента (57%).
Вданной группе не отмечалось значимых изменений уровня щелочной фосфатазы(Таблица 7).Таблица 7. Значения показателей минерального обмена у пациентов свыполненными местными инъекциями препаратов витамина D до вмешательства.ПоказательПТГ, пг/млСа, ммоль/лР, ммоль/лЩФ, МЕ/лЗначение921 ± 3562,32 ± 0,221,92 ± 0,5119 ± 46Данныеоприменяемойтерапиивторичногогиперпаратиреозапредставлены в Таблице 8. Возможность применения парикальцитола ицинакалцета на момент проведения исследования была ограничена.
Только 8пациентов имели возможность получать парикальцитол и 16% - цинакалцет.Большинствопациентовсцельютерапиивторичногогиперпаратиреозапринимали альфакальцидол, использование которого в больших дозах частоусложнялось наличием гиперфосфатемии.Таблица8.Терапиявторичногогиперпаратиреозавыполненными местными инъекциями препаратов витамина DПрепаратальфакальцидолпарикальцитолцинакальцетДоляКол-вопациентов,пациентов%3184%28%716%ср.доза2,36 мкг/нед6,25 мкг/нед37,5 мкг/сутупациентовс70При УЗИ две увеличенные паращитовидные железы выявлялись у 17 (46%),одна – у 20 (54%) пациентов.
Более половины выявляемых паращитовидныхжелез, доступных для пункции (57%) определялись под нижним полюсом правойдоли, в 2 раза реже под нижним полюсом левой доли (30%), и с одинаковойчастотой 6-7% в более высокой локализации с обеих сторон (Рисунок 7).Расположенные под нижними полюсами паращитовидные железы часторасполагались более поверхностно, что позволяло при необходимости выполнятьинъекции в железы малого объема.7%под нижним полюсомправой доли6%под нижним полюсомлевой доли30%57%под верхним полюсомправой долипод верхним полюсомлевой долиРисунок 7. Распределение желез, выявленных с помощью УЗИ, у пациентовс выполненными местными инъекциями препаратов витамина DРаспределение желез по расчетному объему, рассчитанному по формулеэллипсоида, представлено на Рисунке 8.При выполнении данного варианта вмешательств преобладали железымалого объема, доступные для пункций под контролем УЗИ вследствие удобногодля пункции расположения.
Распределение желез по объему значимо отличалосьот нормального. Медиана наибольшего размера железы в трех измеренияхсоставила 7,8 мм, объема наибольшей железы, рассчитанного по методуэллипсоида – 0,12 мм³ (Таблица 9).71Рисунок 8. Распределение желез по расчетному объему у пациентовс выполненными местными инъекциями препаратов витамина DТаблица 9. Характеристики размеров паращитовидных желез, выявленныхпри УЗИ, у пациентов с выполненными местными инъекциями препаратоввитамина Dмакс.объемРазмер, наибольшейммжелезы, мм³M25 персентиль75 персентиль7,806,5810,130,120,070,21общийобъем всехвыявленныхжелез, мм³0,150,110,292.2.3. Клинико-лабораторная характеристика пациентов третьего этапаисследования.Натретьемэтапеисследованияпроводилосьпопарноесравнениерезультатов применения местных инъекций в паращитовидные железы подконтролем УЗИ с продолжением медикаментозной терапии при «умеренном»72вторичномгиперпаратиреозе,атакжерезультатоввыполненияпаратиреоидэктомии с продолжением медикаментозной терапии при выраженномвторичном гиперпаратиреозе.2.2.3.1.Клинико-лабораторнаяхарактеристикапациентовприсравнительной оценке результатов применения паратиреоидэктомии.2.2.3.1.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
