Диссертация (1335905), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Для выполнения местных инъекций отбирались пациенты с ХБП 5Дстадии, получающие заместительную терапию функции почек гемо- илиперитонеальным диализом с проявлениями умеренного прогрессирующеговторичного гиперпаратиреоза (ПТГ более 600, но менее 1000 пкг/мл), устойчивогок проводимой терапии. Минимальной адекватной терапией для принятия решенияо выполнении инъекций при применении препаратов активной формы витаминаD считалась доза альфакальцидола 2,25 мкг/нед. (что соответствует 10 мкг/нед.для парикальцитола), при применении цинакальцета - доза 30 мкг в сутки и болеев сочетании с препаратами активной формы витамина D или без них.
До принятиярешения об инвазивной терапии проводились визуализирующие исследованияпаращитовидных желез – УЗИ и двухэтапная сцинтиграфия. При УЗИоценивались количество, линейные размеры, расчетный объем желез и данные овыраженности кровотока в железах по результатам допплерографии. Придвухэтапнойсцинтиграфииисключалисьгиперфункционирующиежелезыатипичной локализации и оценивались соответствие локализации данным УЗИ ифункциональная активность выявленных желез по выраженности и длительностинакопления технитрила (Таблица 1).С учетом существующих международных рекомендаций по применениюместных инъекций в паращитовидные железы проведение местных инъекцийсчиталосьцелесообразнымпривыявленииприУЗИоднойилидвухпаращитовидных желез, доступных для пункции.
Обязательным условием длявыполнения вмешательства являлось подписание информированного согласия.Вмешательство не выполнялось при: имеющихся данных о парезе возвратногогортанного нерва, на стороне, противоположной планируемому вмешательству;планируемом оперативном вмешательстве в области щитовидной железы; данных60о непереносимости препаратов активной формы витамина D в анамнезе;нестабильно протекающих патологических состояниях в течение 30 дней допланируемого вмешательства;участии пациента в других клиническихисследованиях. Оценивалась динамика лабораторных показателей и в течениепервого месяца после инъекций и динамика размера паращитовидных желез через6 месяцев после выполнения курса.
С учетом вариабельности значений маркеровминерального обмена дополнительно оценивались тренды изменения показателейза 6 и 12 месяцев до и после выполнения курса инъекций. В качестве вводимогопрепарата активной формы витамина D у всех пациентов использовалсяпарикальцитол в концетнтрации 5 мкг/мл.Таблица1.Показаниядлявыполненияместныхинъекцийвпаращитовидные железы под контролем УЗИКритерии включения:иПТГ более 600 и менее 1000 пг/мл на фоне проводимой терапиианалогами витамина D в дозе не менее 2,25 мкг/нед.
(в пересчете наальфакальцидол) или применения цинакальцетаУровень кальция сыворотки 2,1 ммоль/л и вышеВыявленные с помощью визуализирующих исследований 1 или 2увеличенные паращитовидные железы доступные для пункции подконтролем УЗИ, при этом не более одной железы с расчетным объемомсвыше 0,5 см3Полученное информированное согласие на выполнение местныхинъекций в паращитовидные железы под контролем УЗИКритерии исключения:Увеличенные железы расположены в местах, недоступных для пункциипод контролем УЗИПарез возвратного гортанного нерва на стороне, противоположнойпланируемому вмешательствуПланируемая операция в области щитовидной железыНа третьем этапе выполнялась сравнительная оценка результатов лечениярезистентного вторичного гиперпаратиреоза при применении инвазивныхметодов (паратиреоидэктомия, местные инъекции в паращитовидные железы подконтролем УЗИ) и стандартной медикаментозной терапии по динамике значений61основных лабораторных маркеров минеральных и костных нарушений при ХБП ианализу выживаемости.
Дизайн исследования -когортное проспективноеинтервенционное исследование с сопоставленными группами контроля. С учетомразличий в показаниях для выполнения различных инвазивных вмешательств,проводилосьраздельноесравнениерезультатовпривыполнениипаратиреоидэктомии и при выполнении местных инъекций в ПЩЖ, причем обоихслучаях группы сравнения выбирались из единой популяции пациентов,получающих заместительную терапию диализом.
Для выполнения исследованиябыла собрана база данных лабораторных анализов и событий (выполнениеинвазивных вмешательств на паращитовидных железах, переломы, смерть) 834пациентов , получавших диализную терапию в 8 диализных отделениях СанктПетербурга (СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПКК ФГБУ "НМХЦим. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова, СПбГБУЗ «Городская больница №15», СПб ГБУЗ «Городская больница №31», СПбГБУЗ«Городскаябольница№26»,«Невскийнефрологическийцентр»,Межрайонный центр амбулаторного гемодиализа) с 2009 по 2014 год.Схема исследования по сравнению результатов ПТЭ и сопоставленнойгруппы медикаментозной терапии представлена на Рисунке 1. В группу ПТЭбыли включены все пациенты, которым за указанный период была выполненапаратиреоидэктомия, и у которых в анамнезе до 2009 не выполнялисьпаратиреоидэктомиии местные инъекции в паращитовидные железы подконтролем УЗИ.
Показания для оперативного вмешательства, использовавшиесяпри принятии решения о ПТЭ, представлены в Таблице 2.В группу сравнения для группы паратиреоидэктомии включались пациенты,соответствующие критериям, перечисленным в Таблице 3 . В данную группувошлипациентыслабораторнымипризнакамиустойчивоговторичногогиперпаратиреоза с ПТГ более 800 пг/мл при наличии гиперкальциемии или ПТГболее 1000 пг/л при отсутствии гипокальциемии, в обоих случаях - приотсутствии значимой динамики снижения ПТГ на фоне консервативной терапии.62Исключались пациенты с ПТЭ и местными инъекциями в паращитовидныежелезы в анамнезе.Рисунок 1.
Схема исследования по сравнительной оценке результатов ПТЭи продолжения медикаментозной терапии при выраженном резистентномвторичном гиперпаратиреозеТаблица 2. Показания к паратиреоидэктомииУстойчивые на фоне проводимой терапии уровни ПТГ выше 800 пг/мл +нижеперечисленные состояния или их сочетанияУстойчивые гиперкальциемия или гиперфосфатемияПрогрессирующаяклиническаясимптоматикавторичногогиперпаратиреоза(переломы, разрывы сухожилий, выраженныйкожный зуд, миопатия, костные боли)Выраженное увеличение двух и более паращитовидных желез срасчетным объемом более 0,5 см3 или выявление привизуализирующихисследованияхболеедвухувеличенныхпаращитовидных желез63Для сопоставления групп по дате вмешательства за дату началаисследования в контрольной группе была принята первая дата определения ПТГболее чем через 6 месяцев после первого нарастания ПТГ выше указанныхзначений; временем начала исследования в группе ПТЭ – дата операции.Таблица 3.
Критерии отбора пациентов в группу сравнения с группойпаратиреоидэктомийПТГ более 800 пг/мл в течение двух и более последовательных кварталовпри уровне кальция более 2,5 ммоль/л и снижении ПТГ менее чем на 10% поотношению к первому значению выше 800 пг/млПТГ более 1000 пг/мл в течение двух и более последовательных кварталовпри отсутствии гипокальциемии и снижении ПТГ менее чем на 10% поотношению к первому значению выше 1000 пг/млОтсутствие инвазивных вмешательств на паращитовидных железах в периоддо 2009 годаМестные инъекции в паращитовидные железы выполнялись с учетоммеждународных рекомендаций и локальной клинической практики.
Критериивключения в группу местных инъекций соответствовали показаниям для ихвыполнения, представленным в Таблице 1, включали информированное согасиепациентанавыполнениевмешательстваспредоставлениемподробнойинформации о данном методе и альтернативных вариантах терапии. С учетомнизкого риска повреждения возвратного нерва при выполнении местныхинъекций препаратов активной формы витамина D, решение о возможностивыполнения пункции не ограничивалось объемом 0,5 см3 и принималось порезультатам визуализации (глубина залегания, доступность для пункции).Критерии отбора пациентов в группу сравнения для группы местныхинъекций представлены в Таблице 4. В данную группу вошли пациенты слабораторнымипроявлениямиумеренноговторичногогиперпаратиреоза,резистентного к проводимой терапии.
Исключались пациенты с ПТГ более 1200пг/мл в связи с высокой вероятностью необходимости выполнения ПТЭ. Нижниезначения ПТГ были выбраны выше рекомендуемых для получения сопоставимых64групп, так как в реальной клинической практике принятие решения обинвазивных вмешательствах осуществляется при более высоких значениях ПТГ.Таблица 4. Критерии отбора пациентов в группу сравнения с группой свыполненными местными инъекциями витамина D в паращитовидные железыПТГ более 600 пг/мл в течение двух и более последовательных кварталов приснижении ПТГ менее чем на 10% по отношению к первому значению выше600 пг/млПТГ менее 1200 пг/млУровень Ca более 2,1 ммоль/лОтсутствие инвазивных вмешательств на паращитовидных железах в периоддо 2009 годаРисунок 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
