Диссертация (1335905), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Правильность введенияконтролировалась по динамике эхо-картины, в том числе по отсутствию данных окровотоке в железе после инъекции. Курс состоял и 4-5 инъекций с интервалами2-3 дня. Места для повторных инъекций выбирались по данным динамики эхо-86данных (зоны наименьшей эхогенности) и данных доплерографии (зоны сопределяемым кровотоком).После выполнения местных инъекций с целью оценки эффективностиоценивалось изменение размеров желез и основных лабораторных показателейминерального обмена: ПТГ, кальция, фосфора и щелочной фосфатазы.Вотношении данных показателей выполнялось сравнение: значений до и после окончания курса инъекций трендов значений за 12 месяцев до и после курса инъекций.Тренды вычислялись по результатам плановых определений показателейпри ежемесячном определении для уровней общего кальция и фосфора иежеквартальном для ПТГ и щелочной фосфатазы.Динамика размеров паращитовидных желез оценивалась в среднем через 6месяцев после выполнения манипуляции.Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакетаSPSS.
Достоверность различий значений показателей минерального обмена до ипосле местных инъекций в паращитовидные железы, трендов показателей за 6 и12 месяцев до и после проведения вмешательства, линейных размеров и объемовжелез, подвергнутых инъекциям оценивалась с помощью Т критерия для парныхвыборок. Так же изучалась зависимость динамики лабораторных показателей иразмеров желез от исходного объема желез с применением линейной иквадратичной регрессии.2.3.3 Методы исследования пациентов третьего этапаНа третьем этапе исследования проводилось сравнение измененийлабораторных показателей и выживаемости в группах инвазивных вмешательстви группах сравнения.
Методы исследования для принятия решения оцелесообразности выполнения местных инъекций в паращитовидные железы подконтролем УЗИ представлены в разделе 2.3.2. Направление пациентов навыполнение паратиреоидэктомии осуществлялось врачами отделений диализа,87принимавших участие в исследовании. Решение о необходимости и возможностивыполненияпаратиреоидэктомиипринималосьхирургамиотделенияэндокринной хирургии на основании критериев, изложенных в Таблице 2.Отбор пациентов в группы сравнения производился из собранной базыданных лабораторных анализов и событий в соответствии с критериями,приведенными в Таблице 3 для ПТЭ, и Таблице 4 для местных инъекций. Далеедля обеих групп проводилась коррекция по выявленным различиям по основнымдемографическим показателям и значениям показателей минерального обмена довмешательства.Вполученныхсопоставленныхгруппахигруппахинвазивныхвмешательств проводился сбор данных о сопутствующей патологии на моментвмешательства, с последующим расчетом индекса коморбидности Чарлсон.
Также собиралась информация о получаемой терапии, в частности минеральных икостныхнарушений.инвазивнымиВпоследующемвмешательствамиипроводилосьсопоставленныхсравнениегруппгруппсравненияспосопутствующей патологии и получаемой терапии для изучения корректностипоследующего сравнения результатов.Далее выполнялось раздельное попарное сравнение результатов:1) группы пациентов с выполненной паратиреоидэктомией с группойпациентов с выраженным вторичным гиперпаратиреозом без инвазивныхвмешательств;2) группы пациентов с выполненными местными инъекциями с группойпациентов с умеренным вторичным гиперпаратиреозомбез инвазивныхвмешательств.Вобоихпроводилисьвслучаяхсравненияотношенииизмененийсопоставленныхлабораторныхгрупппоказателейсравнения,имевшихминимальные различия в характеристиках с группами инвазивных вмешательств.Изучалось изменение уровней следующих лабораторных маркеров вторичного88гиперпаратиреоза: Са, Р, ПТГ, щелочная фосфатаза. Для каждого из показателейоценивались изменение значений показателей после вмешательства, и динамикасреднегодовых значений до и после вмешательства.Сравнение выживаемости проводилось по методу Каплан-Мейер вотношении сопоставленных групп сравнения.
Факторы, влияющие на имеющиесяразличия в выживаемости, оценивались в регрессионных моделях Кокса как дляисходных, так и для сопоставленных групп сравнения, с включением в моделивсех факторов, по которым в сравниваемых группах имелись различия.89ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Результаты первого этапа исследования (скрининг лабораторных иУЗИ проявлений минеральных и костных нарушений в Северо-Западномрегионе России)3.1.1. КальциемияВ проведенном срезовом исследовании, в среднем уровень кальция впопуляции пациентов Северо-Западного региона составил 2,19±0,24 ммоль/л.
Этозначение оказалось наиболее низким в сравнении с другими странами мира порезультатам последнего ежегодного отчета DOPPS за 2012 год, в котором среднийуровень кальция составлял от 2,21ммоль/л в Германии до 2,31 ммоль/л вВеликобритании. Распределение пациентов по уровню кальция в соответствии сцелевыми значениями KDOQI, KDIGOи национальных рекомендаций поминеральным и костным нарушениям при ХБП представлены на Рисунке 10. Доляпациентов в целевом диапазоне уровня кальция в сыворотке крови по K/DOQI(2,1-2,37 ммоль/л) составила 41%, ниже целевого – 38%, выше – 20%; по KDIGO(2,15-2,55 ммоль/л) 51% оказались в целевом диапазоне, 42% - ниже целевогодиапазона, 7% - выше.
В сравнении с международными данными отмечаласьменьшая доля пациентов, достигавших целевых значений (51% против 70,5-80,3%по данным DOPPS). Частота гиперкальциемии была сопоставима с таковой вдругих странах мира (6% против 3,5-9,7%), а доля пациентов с гипокальциемиейбыла существенно выше (42% против 11,5-25,4% по данным DOPPS).Уровни кальция существенно различались по регионам (Рисунок 11); вдисперсионном анализе критерий Фишера (F) =7,79; р<0,001. Доля пациентов вцелевом диапазоне KDIGO (2,15-2,55 ммоль/л) колебалась от 44 до 70%; числопациентов с кальциемией ниже 2,15 ммоль/л составляло от 20% до 53%, а выше2,55 ммоль/л – 2-19%.
Еще больший диапазон различий касался распределения покатегориям KDOQI: в целевом диапазоне (2,10-2,37 ммоль/л) находились 30-48%90пациентов, ниже целевого – 26-50%, а выше – 8-51% (Рисунок 12). В результатепри попарном сравнении почти все регионы достоверно отличались друг от другапо характеру распределения по категориям кальциемии. В целом, в отношениикальциемии по всем регионам распределения в χ2-тесте оценено как значиморазличающиеся (p<0,001) – как по KDIGO, так и по KDOQI .
Наибольшая частотагипокальциемии отмечалась в Санкт-Петербурге и северных регионах, инаименьшая - в регионах, расположенных южнее.Рисунок 10. Распределение пациентов по уровню кальция по категориям всоответствиисрекомендациямиKDOQI,KDIGOиНациональнымирекомендациями по МКН-ХБПВ соответствие с рекомендациями Российского диализного общества неменее 80% пациентов в диализном центре должны иметь уровень кальциемии вдиапазоне 2,1÷2,5 ммоль/л. В целом, 59,5% пациентов соответствовали целевомудиапазону.
По диализным центрам эта доля колебалась от 35,1% до 75,5%(значимо различаясь χ2-тесте р<0,001), по регионам – от 43,3% до 73,1% (значиморазличаясь χ2-тесте р<0,001). В то же время, доля пациентов без гиперкальциемиисоставила 91,7%, с колебаниями от 77,8% до 100%, лишь в одном небольшомцентре составляла 45,5%. По регионам доля пациентов в целевом диапазоневарьировала от 43,3% до 73,1% (значимо различаясь χ2-тесте р<0,001).91Рисунок 11. Значения уровней кальция по регионам.Примечание к рисунку: Горизонтальной линией отмечена медиана (Ме), верхняя инижняя границы прямоугольника обозначают верхний – Q75 - (75% значений) и нижний – Q25 (25% значений) квартили, отсекая диапазон, в котором находится половина значенийанализируемой величины – интерквартильный размах – ИР); вертикальные линии отмечаютграницы диапазона значений от Q25-1,5×ИР×k1 до Q75+1,5×ИР×k2, за которым находятсятолько выскакивающие величины.
Коэффициенты k зависят от симметричности распределения.Пунктирными линиями обозначен целевой диапазон по KDOQI, сплошной линией – по KDIGO.Рисунок 12. Распределение пациентов по уровню кальция по категориям всоответствии с рекомендациями KDOQI и KDIGO по регионам923.1.2. ФосфатемияВ исследуемой популяции средний уровень фосфатов составил 1,77±0,69ммоль/л, что оказалось выше, чем во всех странах, принимавших участие вDOPPS в 2012 году (от 1,45 ммоль/л в Бельгии до 1,74 ммоль/л в Германии). Доляпациентов в целевом диапазоне фосфатемии по K/DOQI (1,13-1,78 ммоль/л)составила 45%, ниже целевого – 12%, выше – 44%; по KDIGO (0,81-1,45 ммоль/л)31% оказались в целевом диапазоне, 2% - ниже целевого диапазона, 67% - выше(Рисунок 13).В сравнении с международными данными доля пациентов созначимой гиперфосфатемией (боле 1,78 ммоль/л) была сравнима только сГерманией (43,7%) и значимо выше, чем в остальных странах (от 19,1% в Бельгиидо 36,6% в Японии).Рисунок 13.
Распределение пациентов по уровню кальция по категориям всоответствиисрекомендациямиKDOQI,KDIGOиНациональнымирекомендациями по МКН-ХБПУровни фосфатов меньше различались по регионам, чем уровни кальция(Рисунок 14), но эти различия также были значимыми; в дисперсионном анализе F=4,54; р<0,001. Распределение по категориям KDIGO по регионам существенно неразличалось (Рисунок 15); в χ2-тесте р=0,33. Доля пациентов в целевом диапазоне(0,81-1,45 ммолёь/л) колебалась от 26% до 38%; число пациентов с фосфатемиейниже 0,81 ммоль/л составляло не более 3%, а выше 1,45 ммоль/л – 63-74%.
Болееблагоприятным было распределение по категориям KDOQI: в целевом диапазоне93(1,13-1,78 ммоль/л) находились 38-50% пациентов, ниже него – 6-16%, а выше –35-55%. В целом при оценке по критериям KDOQI по всем регионамраспределения в χ2-тесте оценены как неодинаковые (p=0,013) – в отличие отраспределений по KDIGO.Рисунок 14. Значения уровней фосфатов по регионам.Примечание к рисунку: Обозначения – как на Рисунке 11Рисунок 15. Распределение пациентов по категориям по уровню фосфора всоответствии с рекомендациями KDOQI и KDIGO по регионам94В соответствие с рекомендациями Российского диализного общества неменее 50% пациентов в диализном центре должны иметь уровень фосфатов вдиапазоне 0,81÷1,78 ммоль/л.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
