Диссертация (1335905), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При длительном течении гиперпаратиреоза, содной стороны, нарушается архитектоника костной ткани, что приводит куменьшению ее прочности и увеличению риска развития переломов, а с другой вследствие выраженного увеличения скорости обмена значимо увеличиваетсяфракция свободных ионов кальция и фосфатов. Появление гиперкальциемии игиперфосфатемии, в свою очередь, может приводить к повышению их содержанияв сыворотке крови и к прогрессированию внекостной, в том числе, и сосудистойкальцификации. Во многих работах была показана независимая ассоциативнаясвязь изменений лабораторных маркеров минерального и костного обмена [35, 53], выраженности сосудистой кальцификации [39] и переломов в анамнезе [165] свыживаемостью, что заставляет рассматривать ВГПТ как потенциально опасноеосложнение, влияющее на исходы лечения пациентов.
Важным моментомвлияния на исходы являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системына фоне минеральных нарушений при ХБП [6]. В большинстве наблюдательныхисследований, как в отношении исходов, так и в отношении успешности терапии,наиболее неблагоприятным оказался выраженный ВГПТ со значениями ПТГвыше 600 пг/мл.Современные группы препаратов для лечения выраженного ВГПТ,представленные активаторами рецепторов витамина D и кальцимиметиками,16могутзначимоснижатьсекрециюпаратиреоидногогормона, при этомразнонаправленно воздействуя на уровень кальция, фосфатови FGF-23.Применение кальцимиметиков может приводить к улучшению обмена иструктуры кости [34] с уменьшением риска развития переломов и замедлениюпрогрессирования внекостной (в том числе сосудистой) кальцификации [137].При этом нет определенности в вопросах влияния медикаментозной терапии наисходы лечения в стадии выраженного гиперпаратиреоза.С появлением селективных активаторов рецепторов витамина D икальцимиметиков выбор между инвазивными и медикаментозными вариантамитерапии выраженного ВГПТ для многих специалистов сместился в сторонупоследних.
По данным анализа J. Lafrance et al. после появления в клиническойпрактикецинакалцетаотмечалосьзначимоеснижениечастотыпаратиреоидэктомий (с 11,4 до 3,6 случаев на 1000 пациенто-лет лечения [100]).Хотя по данным USRDS с начала применения селективных активатороврецепторов витамина D, в результатах последних исследований по эффективностисравнимых с цинакалцетом [91, 179], устойчивого значимого снижения частотыпаратиреоидэктомий не наблюдалось, а имела место волнообразная динамика[66].
Так же с появлением кальцимиметиков совпалоснижение частотыприменения малоинвазивных вмешательств. При этом отдаленные клиническиерезультаты медикаментозной терапии выраженного ВГПТ на сегодняшний деньне имеют значимой доказательной базы, и такая терапия далеко не всегдаприводит к достижению целевых значений. По данным многих проведенныхисследований медикаментозная терапии оказывается более эффективной применьшей выраженности гиперпаратиреоза, в то время как при выраженномрезультаты оказываются сомнительными. Немалое значение в терапии ВГПТимеет стоимость, которая в случаях, требующих постоянного применениякальцимиметиков, бескальциевых ФСП и селективных активаторов витамина D,может становиться сравнимой со стоимостью диализной терапии.17Выполнение паратиреоидэктомии при выраженном гиперпаратиреозесвязаносболеепрогнозируемой,выраженнойдинамикойосновныхлабораторных показателей, зачастую приводя к их падению ниже целевыхзначений.
После паратиреоидэктомии, тем не менее, сохраняется значимый рискрецидива преимущественно за счет не выявленных во время оперативноговмешательства паращитовидных желез. Кроме того существуют риски развитияустойчивого гипопаратиреоза и интраоперационных осложнений.Улучшить результаты медикаментозной терапии выраженного ВГПТ внекоторых случаях может применение малоинвазивных методов, в частностиместных инъекций в паращитовидные железы под контролем УЗИ, сосклерозированием наиболее измененных желез или индукции апоптоза в них.Вопрос выбора варианта терапии выраженного ВГПТ остается открытым.Он определяется многими факторами, включающими как медицинские, так исоциально-экономические (доступность и стоимость применения различныхвариантов терапии).
В разных странах и регионах предпочтительность вариантовможет различаться.Вопросы выбора терапии ВГПТ в России являются малоизученными. Нехватает данных о распространенности, применяемых режимах медикаментознойтерапии и о различиях результатов инвазивных и медикаментозных методовлечения в условиях реальной клинической практики, что и явилось основаниемдля выполнения данной работы.1.2.Распространенность вторичного гиперпаратиреозаВторичныйвстречающихсягиперпаратиреозосложненийявляетсяхроническойоднимболезниизпочекнаиболееучастопациентов,получающих заместительную терапию диализом.
Несмотря на значимый прогрессв понимании патогенеза заболевания и появление нескольких групп препаратов,направленных на его терапию, в большинстве стран мира частота вторичногогиперпаратиреоза, в том числе выраженного, значимо не изменилась, и дажеимеет место к нарастанию, как это было показано в работе F. Tentori et al [167].18Исключением является Япония, где в течение последних 10 лет имела местотенденция снижения медианы ПТГ с последующей стабилизацией.
В недавнемобзоренациональных отчетов и регистров 2010-2012 годов по частоте ираспространенности различных стадий ХБП и ВГПТ приведена доля пациентов суровнями уровнемПТГ выше 300 пг/мл. В Европе доля таких пациентовколебалась от 29,7% в Италии до 46,8% в России (предварительные данные); вИндии – 27,9%, в Австралии и Новой Зеландии – 49,1%, в Северной Америке –54%. Доля пациентов с уровнями ПТГ выше 1000 пг/мл в Бразилии была равна10,7%.Вв Японии, при целевых значениях ПТГ в 60-180 пг/мл в соответствии снациональными рекомендациями, в 2012 году доля пациентов с ПТГ выше 300пг/мл составила 11,5% [73].НесмотрянаочевиднуюважностькоррекцииВГПТ,объективнойинформации о распространенности данной патологии в России по-прежнемунедостаточно. По данным регистра Российского диализного общества уровеньПТГ более 300 пг/мл встречался в 2011 году более чем у 50%, а более 600 пг/мл у 28% пациентов [1].
При этом информация об уровне ПТГ была представленатолько от 30% диализных центров. Важным этапом в изучении эпидемиологииминеральных и костных нарушений в нашей стране явилось включение России вмеждународный проект по изучению текущей клинической практики DOPPS.Первые предварительные сообщения рабочих групп DOPPS говорят об оченьвысокой распространенности вторичного гиперпаратиреоза при ХБП в России[168]. Медиана ПТГ составила 413 (ИР 203÷745) пг/мл. Доля пациентов с ПТГболее 600 пг/мл (30%) оказалась более высокой в сравнении с данными DOPPS постранам мира (8%-24%) и несколько выше в сравнении с данными регистра РДО.Исследование DOPPS в России охватывает 480 пациентов, случайно отобранных в20 диализных центрах, которые, в свою очередь, были отобраны из 211 центров счислом пациентов более 25, представляющих 58% действующих центров и 91%диализных пациентов в России.191.3.
Патогенез вторичного гиперпаратиреозаПо существующим представлениям повышение секреции паратиреоидногогормона начинает проявляться уже на ранних стадиях хронической болезни почеки изначально имеет компенсаторный характер [9, 141]. Ранний гиперпаратиреозявляется частью ответа организма, направленного на увеличение выведенияфосфатов уменьшающимися в количестве почечными нефронами.сниженияколичествафункционирующихнефроновпервымНа фонеизвестнымизменением маркеров минерального и костного обмена является повышениеобразования основного фосфатурического фактора FGF-23, вырабатываемогоостеоцитами,которыйвоздействуянасобственныерецепторы(FGFR),функционирующие в присутствии ко-фактора Клото, приводит к снижениюобразования натрий-фосфатных транспортеров Na Pi IIа и Na Pi IIс на апикальноймембране клеток проксимальных канальцев [151].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
