Диссертация (1335891), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Оновключало следующие измерения:1. Компьютерное сканирование движений нижней челюсти в комбинации сэлектромиографией (скан 4/5);2. ЭМГ в состоянии покоя и легкого смыкания до и после проведениямиорелаксации (скан 9, 10).492.2.2.3. Рентгенологическое обследованиеРентгенологическое обследование включало в себя ортопантомографию,боковуюипереднюютелерентгенографию(ТРГ),конусно-лучевуюкомпьютерную томографию верхней и нижней челюстей, включая ВНЧС.Данные анализа ТРГ в боковой проекции были использованы в целяхдиагностики и контроля лечения, однако не являлись предметом исследования вданной работе.Дентальная конусно-лучевая томография (КТ) головы, челюстей, ВНЧСпроводилась с использованием аппарата "Planmeca ProMax 3D Mid".Конусно-лучевая томография ВНЧС.
Снимки производились в привычнойокклюзии и при широко открытом рте (Рисунок 2-9, Рисунок 2-10).Рисунок 2-9 - Дентальная компьютерная конусно-лучевая томографияправого и левого ВНЧС при закрытом рте50Рисунок 2-10 - Дентальная компьютерная конусно-лучевая томографияправого и левого ВНЧС при открытом рте.При исследовании производились послойные томограммы в трех плоскостях сшагом 0,5 мм (Рисунок 2-11).
Оценивалась форма головки нижней челюсти,выявлялось наличие ее деформаций. Оценивались также положение головкинижней челюсти в суставной впадине и ее форма: уплощенная, округлая,грибовидная, деформированная. В ряде случаев выявлялись остеофиты,уплощение суставной впадины.Рисунок 2-11 - Послойная томограмма ВНЧС с шагом 0,5 ммСужение суставной щели давало представление о положении головки нижнейчелюсти и косвенно - о положении суставного диска (Рисунок 2-12).51Положение головки нижней челюсти при широко открытом рте относительносуставного бугорка давало представление о наличии вывиха или подвывихаВНЧС.Рисунок 2-12 - Сужение суставной щели в заднем отделе суставной впадины,неровности на артикуляционных поверхностяхДля объективной оценки позиции головки нижней челюсти по отношению ксуставной впадине использовался метод Гелба (Gelb H.) [143]. Согласно этомуметодупространствосуставнойвпадиныразделяетсянавосемьзонвертикальными и горизонтальными линиями.
Первая вертикальная линия – этоперпендикуляр, опущенный из центра контура суставной впадины, втораявертикальная линия проводится через середину контура внутренней наклоннойповерхности суставного бугорка параллельно первой вертикальной линии. Перваягоризонтальная линия проводится через вершину контура суставной впадиныперпендикулярно вертикальной линии. Вторая горизонтальная линия проводитсячерез середину контура внутренней наклонной поверхности суставного бугоркапараллельно первой горизонтальной линии.
Третья горизонтальная линияпроводитсячерезвершинуконтурасуставногобугоркапараллельногоризонтальным линиям. Квадраты нумеруются сверху вниз, слева направо(Рисунок 2-13).52Рисунок 2-13 - Правило Герольда Гелба (Gelb H.)Положение головки нижней челюсти в позиции 4/7 расценивалось какцентральное.2.3. Лечение пациентов2.3.1. Первый этап леченияЛечение пациентов включало в себя два этапа. Первый этап лечения былнаправлен на устранение или снижение количества и уменьшение интенсивностисимптомов ДВНЧС, нормализации соотношений верхней и нижней челюстей спомощьюсъемнойокклюзионнойодновременнолечебно-диагностическойповерхностьюдвойную(Рисунокфункцию.Она2-14).каппыТакаяиспользоваласьсанатомическойкаппадлявыполняладиагностикиоптимального положения нижней челюсти, и в то же время оказывала лечебныйэффект: нормализация тонуса мышц, выравнивание асимметрии мышечныхсокращений, нормализация положения головок нижней челюсти в суставныхвпадинах.
Продолжительность этой фазы лечения составляла до 6 месяцев.Пациентам изготавливалась съемная лечебно-диагностическая каппа изпрозрачной пластмассы “SR Ivocap Clear” (“Ivoclar, Vivadent”) на нижнюючелюсть в положении, которое предварительно регистрировали с использованиемкомпьютерного сканирования под контролем ЭМГ. Изготовлению каппы53предшествовало восковое моделирование в артикуляторе “Stratos 100” сдиагностическим столиком LVI (Рисунок 2-15), с последующей заменой воска ваппарате “Ivocap” (“Ivoclar, Vivadent”) на бесцветную пластмассу.
Полимеризацияпластмассы проводилась при температуре 100 градусов и давлении 6 атмосфер втечение 90 минут.Рисунок 2-14 - Лечебно-диагностическая каппа на модели нижней челюстиРисунок 2-15 - Восковое моделирование съемной лечебно-диагностическойкаппы (ортотика) в артикуляторе “Stratos 100”Окклюзионный контакт в переднем участке отсутствовал. Ретенция каппыосуществлялась за счет точного прилегания к зубам и механической ретенции вобласти поднутрений. Каппа также имела по одному пуговчатому кламмеру скаждой стороны. Каппа использовалась пациентами примерно 22 часа в сутки.Пациенты снимали ее во время еды и для проведения гигиены полости рта.54Пришлифовывание каппы производилось в среднем один раз в месяц с цельюустранения преждевременных контактов.Методика пришлифовывания лечебно-диагностической каппыПередпришлифовываниемэлектронейростимуляцияV,VII,каппыXIпарпациентучерепномозговыхпроводиласьнервовсиспользованием миомонитора (“Myotronics”) в течение 60 минут (ТЭНС).Электронейростимуляция проводилась с целью восстановления мышечногобаланса и устранения влияния реципрокной ответной реакции ЦНС на имеющеесяположение нижней челюсти.
После проведения ТЭНС - процедуры пациентампроводилась электромиография жевательных мышц в состоянии покоя и легкогосмыкания на каппе. Увеличение амплитуды мышечных сокращений в состояниипокоя (более 2 mkV) указывало на то, что мышцы находятся в состоянииповышенной активности. Если амплитуда височных мышц в состоянии покоябыла 2 mkV и ниже, а при легком смыкании она увеличивалась более, чем на 15%,то это могло указывать на наличие преждевременных контактов, которыетребовали устранения.Проводилсятакжетестрегистрациидвижениянижнейчелюстисодновременной записью ЭМГ активности мышц, приводящих в движениенижнюю челюсть, на котором прослеживалась ее траектория.
Выявлялись сиспользованием артикуляционной бумаги преждевременные контакты, которыесошлифовывали.Кроме того, проводился электромиографический тест на сжатие челюстей накаппе и на валиках, проложенных между каппой и зубным рядом. Нормальнаяокклюзия характеризовалась одинаковой амплитудой жевательных мышц присмыкании на каппе и на каппе с проложенными ватными валиками. Еслиамплитуда с валиками была выше (более чем на 15%), то это указывало наналичие преждевременных контактов на каппе, которые устранялись.55Жевательный цикл должен был характеризоваться четкой, остроконечнойтерминальной точкой (Рисунок 2-16). Наличие разбросанных контактов втерминальном положении нижней челюсти свидетельствовало о наличиипреждевременных контактов.
Для проведения записи жевательного циклапроводился скан 8, при котором пациент жевал жевательную резинку на каждойстороне отдельно. На противоположную сторону помещалась тонкая, толщиной40 микрон артикуляционная бумага (AccuFilm II, Parkell), которая отмечалапреждевременные контакты во время функции жевания. Преждевременныеконтактыустранялись.Записьжевательногоцикласпоследующимпришлифовыванием проводили до полного устранения преждевременныхконтактов.Рисунок 2-16 - Запись жевательного цикла характеризуется четкойостроконечной терминальной точкойЗаключительным этапом пришлифовывания являлся тест на выявлениеравномерности первого контакта зубов при закрывании рта (скан 12).Миографический скан 12 проводился по методике Chan С.
Этот тест былразработан для обнаружения раннего вовлечения мышц в функцию, котороевозникает в ответ на первый контакт зубов. Во время проведения записи пациентапросили из расслабленного положения быстро сомкнуть и разомкнуть зубы трираза. Использование таблицы высоких и низких значений амплитуды височных и56собственно жевательных мышц позволяло обнаруживать зуб или зубы, которыеимели первый контакт при закрывании рта (Рисунок 2-17).
Использование скана12 позволяло достигать одновременного и равномерного межокклюзионногоконтакта зубов верхней челюсти с пластмассовой поверхностью каппы (Рисунок2-18).Рисунок 2-17 - Использование таблицы высоких и низких значенийамплитуды височных и собственно жевательных мышц позволяло обнаруживатьзуб или зубы, которые имели первый контакт при закрывании рта57Рисунок 2-18 - Окклюзия характеризуется равномерным и одновременнымсмыканием зубных рядовПовторное пришлифовывание каппы с использованием прибора «T-scan»Повторные пришлифовывания каппы производились в среднем один раз вмесяц с целью устранения преждевременных контактов, которые возникали помере ее использования вследствие изменения положения нижней челюсти на фонепостепенного восстановления мышечного баланса.ПередпришлифовываниемэлектронейростимуляцияV,VII,каппыXIпарпациентупроводиласьчерепномозговыхнервовсиспользованием миомонитора (“Myotronics”) (ТЭНС) в течение 60 мин.Далее при включенном аппарате ТЭНС-терапии с амплитудой на уровнеклинического порога (минимальная амплитуда миомонитора, при которой нижняячелюсть совершает колебания вверх по своей траектории), пациенту в полость ртаустанавливался сенсор Т-скана (Рисунок 2-19), пациент прикрывал рот,перемещая нижнюю челюсть в положение функционального покоя, врачувеличивал амплитуду миомонитора в среднем на 1,5 деления.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
