Диссертация (1335873), страница 35
Текст из файла (страница 35)
(II ФК) – 80,9%;- у 53,6% инвалидов наблюдаются нарушения ритма, чаще всего –фибрилляция предсердий -29,9%;- подавляющее большинствоинвалидов перенесли в прошлом инфарктмиокарда (71,4%) без зубца Q (54,6%).270Рисунок 69 – Медико-социальный портрет инвалида вследствие ИБС,перенесшего ХРМ271ГЛАВА VI. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНВАЛИДНОСТИУ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦАЗначительный поток больных ИБС в первичном звене, направляемый намедико-социальнуюактуализируютэкспертизунеобходимостьсцельюразработкиустановленияспособовинвалидности,прогнозированияинвалидности при ИБС и выявления групп повышенного риска инвалидизации.Следует отметить, что, несмотря на имеющиеся в литературе данные опрогнозировании риска развития ИБС, до настоящего времени не разработанспособ прогнозирования инвалидизации при ИБС.Прогноз строился на основании данных 113 пациентов, страдающих ИБС,клинически выраженной стенокардией напряжения, проходивших лечение в ГБУЗ«ГКБ №24 ДЗ г.
Москвы». Больные были разделенных на 4 группы, одна изкоторых включала больных без инвалидности, и три группы – больных сустановленной группой инвалидности (III, II, I). Проведен анализ клиникофункциональныхилабораторно-инструментальныхпараметров,выявленыфакторы риска, сопутствующие заболевания, осложняющие течение ИБС. Вседанные были занесены в разработанную для каждого больного карту.Статистический анализ данных проводился при помощи программы IBMSPSS Statistics 22.0.
Для поиска связей между переменными использоваликорреляционный анализ и критерий «хи-квадрат». Для прогнозированияиспользовали метод многомерной линейной регрессии. Для иллюстрации иклинической значимости полученного прогноза строили ROC-кривые. Различиясчитали достоверными (статистически значимыми) при р<0,05.Наличие признака оценивалось как 1-3 балла в зависимости от степенитяжести, а отсутствие 0 – баллов (табл.34).272Таблица 34 – Соответствие баллов степени тяжести заболевани и признаковЗаболевание/признакХроническаянедостаточность (ХСН)Степень тяжестисердечнаяФибрилляция предсердий (ФП)Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезеМультифокальный атеросклерозАневризма левого желудочка (ЛЖ)ГиперхолестеринемияОжирениеСахарный диабет (СД) 2 типаДиастолическая дисфункцияЛегочнаягипертензияотс.I стадияII А стадияII Б стадияIII ФКотс.пароксизмальная формапостоянная форманетестьнетестьнетестьнетестьнормапредожирениеIIIIIIнетестьнетумереннаявыраженнаянетумереннаявыраженнаяС помощью метода многомерной линейной регрессиитаблица регрессионных коэффициентов (табл.35)К-вобаллов01234012010101010123401012012была получена273Таблица 35 – Таблица регрессионных коэффициентовB(Constant)-0,006380диастолическая функция (по ЭхоКГ)0,395993ожирение0,148305аневризма ЛЖ (по ЭхоКГ)0,345551фибрилляция предсердий0,658210мультифокальный атеросклероз(сосуды мозга; н/к)0,746265инфаркт миокарда в анамнезе0,353182ХСН0,244485СД 2 типа0,375572гиперлипидемия0,040838легочная гипертензия-0,261503На основании полученных данных разработано прогностическое уравнениеопределенияубольныхиинвалидоввследствиеИБСстепенирискаинвалидизации по клинико-функциональным и лабораторно-инструментальнымпоказателям состояния больного:А (условная единица) = -0,006380 + 0,395993 × «диастолическая функция» +0,148305 × «ожирение» + 0,345551 × «аневризма» + 0,658210 × «фибрилляцияпредсердий» + 0,746265 × «мультифокальный атеросклероз» + 0,353182 × «ИМ ванамнезе» + 0,244485 × «ХСН» + 0,375572 × «СД 2 типа» + 0,040838 ׫гиперлипидемия» + (-0,261503) × «легочная гипертензия».Чем больше величина А, тем тяжелее ожидаемая тяжесть ИБС и,соответственно, выше риск развития и прогрессирования инвалидности.274Точность и клиническая ценность построенного прогноза была проверена всоответствующихрассчетахсиспользованиемданныхвключенныхвисследование пациентов (рис.
70).Рисунок 70 – Совместное распределение прогноза номера группыи его фактического значенияРезультаты наших расчетов выявили, что у 60,4% пациентов разностьвеличины прогноза группы и фактической группы составила менее 0,5,следовательно, номер группы был прогнозирован правильно; при этом у 33,3%пациентов различие составило от 0,5 до 1,5, и они оказались в близлежащейгруппе; и лишь у 3 пациентов (2,7%)ошибка прогнозирования группыинвалидности была равна 2. Стандартный способ иллюстрации точности методикпрогнозирования в медицине– ROC-кривые –показывают точностьпрогнозирования лишь для переменных типа да/нет, поэтому приведена точностьпрогнозирования при возможных вариантах деления на две группы, а не начетыре (рис.71-73).275Рисунок 71 – ROC-кривая прогнозирования принадлежности к группе 1.Площадь под кривой 93,3%Рисунок 72 – ROC-кривая прогнозирования принадлежности к группам 1+2.Площадь под кривой 86,8%276Рисунок 73 – ROC-кривая прогнозирования принадлежности к группам 1+2+3.Площадь под кривой 93,3%.Точность построенного прогноза оценивалась по той же выборке, покоторой строился прогноз, однако подобная методика систематически завышаетточность прогнозирования за счет эффекта авторешаемости.
В данном случаевеличина квадрата коэффициента корреляции прогноза с истинным значениемравна 0,636; эта величина, поправленная на авторешаемость, составляет 0,599.Отсюда следует, что величина завышения точности прогнозирования мала.277Распределение ошибки прогнозирования следующее (рис.74).Рисунок 74 – Частотная гистограмма ошибки прогнозирования(разности между фактическим номером группы и его прогнозом)Было получено, что ошибка прогнозирования распределена со среднимарифметическим, равным 0, и среднеквадратичным отклонением, равным0,65743. Распределение ошибки не отличается достоверно от нормального (тестКолмогорова-Смирнова дает р=0,729).Это дает возможность рассчитать вероятность принадлежности пациента кгруппе инвалидности в зависимости от величины полученного прогноза (таблица36).278Таблица 36 – Вероятность принадлежности пациента к группе инвалидности взависимости от величины полученного прогнозаВеличинапрогнозаномерагруппы00,10,20,30,40,50,60,70,80,911,11,21,31,41,51,61,71,81,922,12,22,32,42,52,62,72,82,933,1Группа198,87%98,34%97,60%96,60%95,29%93,59%91,45%88,82%85,65%81,93%77,65%72,85%67,59%61,95%56,04%50,00%43,96%38,05%32,41%27,15%22,35%18,07%14,35%11,18%8,55%6,41%4,71%3,40%2,40%1,66%1,13%0,75%21,12%1,65%2,38%3,36%4,64%6,29%8,36%10,87%13,86%17,32%21,22%25,48%30,01%34,65%39,24%43,59%47,49%50,77%53,24%54,78%55,31%54,78%53,24%50,77%47,49%43,59%39,24%34,65%30,01%25,48%21,22%17,32%30,01%0,01%0,02%0,04%0,07%0,12%0,19%0,31%0,48%0,74%1,12%1,65%2,38%3,36%4,64%6,29%8,36%10,87%13,86%17,32%21,22%25,48%30,01%34,65%39,24%43,59%47,49%50,77%53,24%54,78%55,31%54,78%40,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,01%0,01%0,02%0,04%0,07%0,12%0,19%0,31%0,49%0,75%1,13%1,66%2,40%3,40%4,71%6,41%8,55%11,18%14,35%18,07%22,35%27,15%2793,23,33,43,53,63,73,83,944,14,24,34,44,54,64,74,84,950,49% 13,86% 53,24% 32,41%0,31% 10,87% 50,77% 38,05%0,19% 8,36% 47,49% 43,96%0,12% 6,29% 43,59% 50,00%0,07% 4,64% 39,24% 56,04%0,04% 3,36% 34,65% 61,95%0,02% 2,38% 30,01% 67,59%0,01% 1,65% 25,48% 72,85%0,01% 1,12% 21,22% 77,65%0,00% 0,74% 17,32% 81,93%0,00% 0,48% 13,86% 85,65%0,00% 0,31% 10,87% 88,82%0,00% 0,19% 8,36% 91,45%0,00% 0,12% 6,29% 93,59%0,00% 0,07% 4,64% 95,29%0,00% 0,04% 3,36% 96,60%0,00% 0,02% 2,38% 97,60%0,00% 0,01% 1,65% 98,34%0,00% 0,01% 1,12% 98,87%Используя полученные данные можно прогнозировать степень рискаразвития инвалидности у больных с ИБС.К примеру, величина прогноза по формуле оказалась равной 0,9;следовательно, вероятность того, что пациент относится к группе больных безинвалидности, равна 81,93%, к III группой инвалидности – 17,32%, ко II группеинвалидности – 0,74%, и к I группе инвалидности – 0%, что позволяетпредположить низкий риск развития инвалидности в ближайшей перспективе.
Вто же время, при величине прогноза по формуле, допустим, 2,4, вероятностьтого, что пациент относится к группе больных без инвалидности, равна 8,55%, кIII группой инвалидности – 47,49%, ко II группе инвалидности – 39,24%, и к Iгруппе инвалидности – 4,71%, что позволяет предположить высокую вероятностьразвития у пациента инвалидности в ближайшей перспективе и требуетнаправления на медико-социальную экспертизу.280Для создания прогностической шкалы применялась формула нормальногораспределения вероятности (распределение Гаусса)и рассчитывалось значение А, определяющее величину степени риска развитияинвалидности у пациентов с ишемической болезнью сердца (низкий риск;высокий риск).Для оптимизации использования предлагаемого прогноза в практическойдеятельности врача составлена компьютерная программа, обеспечивающаябыстрый и точный расчет величины прогноза.Таким образом, представленная модель прогнозирования дает возможностьопределитьрискинвалидизациинаосновеклинико-функциональныхилабораторно-инструментальных параметров пациентов, страдающих ИБС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
