Диссертация (1335873), страница 31
Текст из файла (страница 31)
системорганизма, при ихналичии)I степениа) о степени выраженности ОЖДII степениIII степениI степениII степениIII степениI степениII степениIII степениб) о видах и степени выраженности стойких расстройств функций организмаСтепень стойких расстройств функций организма (в %)незначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныенезначительныеумеренныевыраженныезначительно выраженныев) суммарная оценка степени нарушения функции организмамаксимально выраженное стойкоенарушение функции организма впроцентахналичие факта влияния всехдругих стойких нарушенийфункций организмаI(%)естьIIнетг) группа инвалидностиIIIне установлена223Клинико-функциональные данныеДиагноз:основное заболевание ___________________________________________________________________________осложнение основного заболевания _______________________________________________________________сопутствующие заболевания _____________________________________________________________________осложнение сопутствующих заболеваний __________________________________________________________Стенокардия стабильная функциональный класс (ФК)Хр.недостаточностькровообращения стадии по ВасиленкоСтражеско функциональный классИнфаркт миокарда наличие в анамнезеIIIIIIIIAIIБIIIIIIIIIIVналичие зубца QнетданетнетНЖЭСопутствующие заболеванияАГСД2типаХирургическаяреваскуляризация миокарда вид операцииАКШбаллоннаяангиопластикаоднососудистое2-х сосудистоелокализация стенозаIVдаНарушения ритма ипроводимостиСтенокардия покояIЖЭмерцание итрепетаниепредсердийпрочиепрочиестентированиедругие3-х сосудистое224Фракция выброса (ЭхоКГ)(в %)Толерантность к физ.нагрузке (ВЭМ или тест с6-минутной ходьбой)Факторы риска:a) курение;b) ожирение;c) гиперхолестеринемия;d) гиподинамия;e) наследственность(в мин)a)b)c)d)e)Схема 2 – Карта инвалида вследствие ИБС225Распределение инвалидоввследствие ИБС по полуРаспределение инвалидоввследствие ИБС по возрасту0,7%24,4%43,1%56,9%молодой возрастмужчиныженщины74,9%средний возрастпенсионный возрастРисунок 41 – Распределение инвалидов вследствие ИБС по полу; рисунок 42 – по возрасту226Данные о возрасте с учетом пола представлены в таблице 19, из которойследует, что возрастная группа до 45 лет представленаинвалидами мужскогопола.
В средней возрастной группе наблюдается значительное преобладаниемужчин – 84,6%, женщин – 15,4%; и только среди инвалидов пенсионноговозраста удельный вес женщин с небольшой разницей превышает удельный весмужчин - 54,1% и 45,9%. Анализ инвалидности по возрасту с учетом пола выявилследующуюкартину:женщиныпредставленывосновноминвалидамипенсионного возрата (97,1%), мужчины – большей частью пенсионерами (59,6%),но есть среди них и инвалиды молодого возаста (1,1%) (рис.43 и 44). Нашиданные подтверждают результаты эпидемиологических исследований многихавторов, согласно которымзаболеваемость ИБС среди мужчин преобладаеттолько в возрастной группе до 70 лет, тогда как после 70 лет частота развитияИБС у женщин сравнивается с таковыми у мужчин, а среди лиц 80 лет и старше –существенно преобладает (Бойцов, С.А., Якушин С.С.
с соавт., 2011).Общие сведения об инвалиде вследствие ИБС отображены в таблице 20.Как видно из таблицы, «средний» инвалид живет в семье – 72,2%, одиноких –27,8%; имеет среднее общеобразовательное или среднее профессиональноеобразование – 72,5%, инвалидов с высшим образованием -27,5%; в основном, неработает – 89,0%, работают всего 11,0% инвалидов, причем характер трудаработающих во всех случаях умственный.227Таблица 19 – Возрастно-половая структура инвалидов вследствие ИБСВозраст(лет)18-4445-54 (жен.)45-59(муж.)55 и старше (жен.)60 и старше (муж.)ВсегоСтруктура по полу (%)мужчины женщиныитого100100Структура по возрасту (%)мужчины женщины оба пола1,10,784,615,410039,32,924,445,954,110059,697,174,956,943,1100100100100228молодой возрастсредний возрастпенсионный возраст97,1%74,9%59,6%39,3%24,4%1,1%мужчины0,0% 2,9%женщины0,7%оба полаРисунок 43 – Возрастно-половая структура инвалидов вследствие ИБСРисунок 44 – Структура инвалидности вследствие ИБС по полу и возрасту229Таблица 20 – Общие сведения об инвалиде вследствие ИБСХарактеристикаУровень образованиявысшее27,5среднее профессиональное30,0начальное/среднееобщеобразовательное42,5ИтогоТрудовая занятость(на моментосвидетельствования)Семейное положениеДоля (в процентах)100работающие11,0неработающие89,0Итого100семейные72,2одинокие27,8Итого100230В исследуемый контингент были включеныстенокардиейнапряжения,осложненнойинвалиды со стабильнойхроническойсердечнойнедостаточностью.Тяжесть стабильной стенокардии оценивалась согласно общепринятойклассификации Канадского кардиоваскулярного общества (1976) и былапредставлена I – IV функциональными классами.Для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности в нашейстране используютдве клинические классификации, которые существеннодополняют друг друга.
Одна из них, созданная Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенкопри участии Г.Ф. Ланга и утвержденная на ХII Всесоюзном съезде терапевтов(1935г.),основанана функционально-морфологическихпринципах оценкидинамики клинических проявлений сердечной декомпенсации и представлена I III стадиями.Функциональнаяклассификацияхронической сердечнойнедостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964)основана нафункциональном принципе оценки тяжести состояния больныххронической сердечной недостаточностью без характеристики морфологическихизмененийи нарушенийкровообращенияи Европейскимгемодинамикии рекомендованаобществамив большомилик использованиюкардиологов.СогласноэтоймаломкругеМеждународнымклассификации,выделяют 4 функциональных класса в зависимости от переносимости больнымифизической нагрузки.Анализ тяжести стабильной стенокардии показал, что в контингентеинвалидов вследствие ИБС преобладают инвалиды со стенокардией напряженияII функционального класса – 59,5%; доля инвалидов со стенокардией напряженияIII функционального класса составляет 40,5%.
Стенокардия напряжения I и IVфункционального класса в исследуемом контингенте инвалидов не выявлена.Хроническая сердечная недостаточность вконтингенте представлена восновном нетяжелыми проявлениями: IIA ст. (II ФК) – 72,2% и I ст. (I ФК) –14,0%. Тяжелая стадия хронической сердечной недостаточности, а именно, IIБ ст.231(III ФК) встречается в 13,8% от общего числа. Выборка инвалидов стерминальной III стадией (IV ФК) хронической сердечной недостаточности быламалочисленной, и результаты могли быть статистически недостоверны (табл.21).Традиционно сердечную недостаточность и ее тяжесть ассоциируют соснижением сократительной способности сердца, которую чаще оценивают повеличине фракции выброса левого желудочка.
В исследуемой выборке у большейчасти инвалидов (79,4%) с очевидной хронической сердечной недостаточностьюпоказатели фракции выброса оказались в пределах нормы (55%-70%). У 20,6%инвалидов вследствие ИБС фракция выброса была ниже нормы, из них у 5,9% ниже критического уровня, т.е. менее 35% (табл.22). Наши данные согласуются сработами других авторов, указывающих наувеличение числабольныххронической сердечной недостаточностью с сохранной систолической функциейсердца (ФВ ЛЖ >50%) и выявленной диастолической дисфункцией, а такжеповышенной жесткостью артериального сосудистого русла (Мареев В.Ю.,Даниелян М.О., Беленков Ю.Н., 2006).Наличие инфаркта миокарда в анамнезе ухудшает клинико-экспертныйпрогноз. В нашей выборке чуть более половины инвалидов вследствие ИБСперенесли в прошлом инфаркт – 50,9%, причем почти в 2/3 случаевдиагностировался ОИМ без зубца Q – 61,9% против 38,1% случаев ОИМ с зубцомQ.Наличие ИМ в анамнезе чаще имеет место при стойких выраженныхнарушениях функций организма.
Так, при умеренных нарушениях функцийорганизма выявлено 48,3% инвалидов вследствие ИБС с перенесенным ИМ, а привыраженных нарушениях функций организма – 60,0%. Перенесенный ИМ приумеренных и выраженных нарушениях функций организма представлен ИМ беззубца Q (64,3% и 67,7%) (табл.23).232Таблица 21 и 24 – Структура инвалидности вследствие ИБС по степени тяжести стенокардии напряженияи хронической сердечной недостаточностиСтенокардия напряжения (ФК)Хроническая сердечная недостаточность(стадии, ФК)I ФКII ФКIII ФКИтогоI ст.
/I ФКIIA ст. /IIФКIIБ ст. /IIIФКИтогоТаблица 21– Структура инвалидности вследствие ИБС с учетом тяжести течения стенокардии напряжения ихронической сердечной недостаточностиУдельныйвес вконтингенте-59,5%40,5%100%14,0%72,2%13,8%100%Таблица 24– Распределение инвалидов вследствие ИБС по степени выраженности стойких нарушений функцийорганизма, функциональным классам стенокардии напряжения и стадиям и функциональным классом ХСН (р<0,05)умеренные100%75,0%25%13,3%86,7%100%(40%-60%)выраженные(70%-80%)-23,5%76,5%100%5,9%48,8%45,3%100%233Таблица 22 – Фракция выброса у инвалидов вследствие ИБС (по данным Эхо КГ)Показатель ФВУдельный весИтогонорма79,4%55%-70%умеренно14,7%100%35%-54%сниженакритически5,9%ниже 35%Примечание: Уровень значимости при сравнении классов р<0,05Таблица 23 – Характеристика инвалидности вследствие ИБС в зависимости отналичия инфаркта миокарда в анамнезеВ целомИМУмеренные нарушенияфункций организмаВыраженные нарушенияфункций организма(40% - 60%)(70% - 80%)ИМ естьИМ нетИМ естьИМ нетИМ есть50,9%51,7%48,3%40%60%нет49,1%сQбез QсQбез Q38,1%61,9%35,7%64,3%сQбез Q32,3% 67,7%234Большое значение в прогрессировании ИБС имеютсопутствующиезаболевания, и наиболее серьезными из них являются артериальная гипертензия,сахарный диабет и ожирение.
Было выявлено наличие артериальной гипертензиипочти у всех инвалидов вследствие ИБС (94,2%), в 24,0% случаев ИБС сочетаетсяс сахарным диабетом 2 типа.Наши исследования свидетельствуют также о распространенности такогофактора риска как ожирение в контингенте инвалидов вследствие ИБС – 72,2%исследуемых инвалидов имели избыточный вес (рис.45).Поражение сосудистого русла при ИБС носит обычно распространенныйхарактерипроявляетсясочетаниематеросклеротическогопоражениякоронарных, мозговых и периферических сосудов.
Нами было выявлено наличиемультифокального атеросклероза у 84,0% инвалидов вследствие ИБС. У 4,0% изних сосудистое поражение головного мозга привело к острому нарушениюмозгового кровообращения.23594,2%72,2%24,0%артериальнаягипертензияожирениесахарный диабет 2типаРисунок 45 – Наиболее часто встречаемые факторы риска в контингентеинвалидов вследствие ИБСумеренные нарушенияфункций организма3,5%33,5%63,0%выраженныенарушения функцийорганизмазначительновыраженныенарушения функцийорганизмаРисунок 46 – Характеристика стойких нарушений функций организма вконтингенте инвалидов вследствие ИБС236В рамках государственной программы приняты новые классификация икритерииустановленияинвалидности,гдеобъективизированастепеньвыраженности нарушений функций организма, оценка которых с учетоммеждународного опыта производится по балльной системе (Приказ Министерстватруда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 г.
№ 1024н“Оклассификациях и критериях, используемых при осуществлении медикосоциальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениямимедико-социальной экспертизы»). Согласно принятым критериям, степеньвыраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленныхзаболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах иустанавливается в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов: I степень (от10% до 30%) – стойкие незначительныенарушения функций организма, IIстепень (от 40% до 60%) – стойкие умеренные, III степень (от 70% до 80%) –стойкие выраженные, IV степень (от 90% до 100%) – стойкие значительновыраженные нарушения функций организма человека.Анализ экспертно-медицинских дел инвалидов вследствие ИБС выявилпреобладание инвалидов со стойкими умеренными нарушениями функцийорганизма – 63,0%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
