Диссертация (1335871), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Причиной несовпадения положения цилиндрическогокомпонента ИОЛ с расчетным меридианом роговицы уже через день послепроведенной имплантации может являться либо погрешность разметки ирасположения ИОЛ во время операции [64, 92, 130, 215, 255, 266, 285], либо ееранняя ротация в капсульном мешке [14]. В ряде публикаций говорится, чтопричиной погрешности в проведении разметки может быть циклоторсия(физиологический поворот глаза по часовой стрелке при принятии пациентомположения лежа), когда разметка меридиана 0–180° проводится не в положениипациента сидя, а когда он находится горизонтально, на операционном столе [112,285].Ранняя ротация торической ИОЛ в капсульном мешке является весьмаактуальным вопросом.
Строение опорных элементов ИОЛ и материал линзыимеютважноезначениевстабильностиположенияИОЛвраннемпослеоперационном периоде. Наибольшей ранней ротационной стабильностьюотличаются ИОЛ, материал которых обладает большей адгезией к капсулехрусталика. Linnola et al. (2003) в своем исследовании предположил, что разница всилеадгезиизависитотстепениродстваматериалаИОЛибелковэкстрацеллюлярного матрикса, таких как фибронектин, витреонектин, коллагенIV, входящих в состав капсулы хрусталика. Наибольшей адгезией обладают ИОЛиз гидрофобного акрила, несколько меньшей – из гидрофильного акрила иполиметилметакрилата, а линзы из силикона сцепления с капсулой хрусталикапрактически не имеют [283].Другой причиной ранней ротации ИОЛ может являться неполное удалениевискоэластика из капсульного мешка, остатки которого могут привести к ротацииИОЛ в раннем послеоперационном периоде [318].
Кроме того, недостаточнаягерметизация роговичного тоннеля может вызвать уменьшение глубины переднейкамеры и, как следствие, привести к ранней ротации торической ИОЛ [106].42Впозднемпослеоперационномпериоденаиболеечастойпричинойротационной нестабильности ИОЛ является сморщивание капсулярного мешкавследствиеразвитияфиброзногопроцесса.Большинствотакихслучаевпроисходит в течение первых 3–6 месяцев после имплантации [153].Даже небольшое отклонение цилиндрического меридиана торической ИОЛотрассчитаннойосиможетпривестикзначительномууменьшениюастигматической коррекции.
Например, отклонение всего в 10 градусовминимизирует потенциальную коррекцию до 35 %. Соответственно, чем большаясила цилиндра торической ИОЛ, тем больше потеря зрения при ее ротации.Ротационная нестабильность более 30 градусов приводит к полной потереастигматической коррекции, поворот более чем на 30 градусов приводит кусилению уже имевшегося астигматизма [64, 92, 130, 215, 255, 266, 285].СовременныеторическиеИОЛобладаютвысокойротационнойстабильностью, что подтверждают многочисленные зарубежные исследования.Так, угол ротации ИОЛ AcrySof SN60TA в течение 4–6 месяцев послеимплантации составил менее 5 градусов в 90 % случаев, а в 99 % – менее 10градусов, в 1 % поворот был больше 15 градусов от исходного положенияцилиндрического меридиана.
Ни в одном случае не потребовалось хирургическойрепозиции. Столь высокая ротационная стабильность объясняется материаломИОЛ (гидрофобный акрил), обладающим высокой адгезией к задней капсулехрусталика и строением ее «открытых» S-образных гаптических элементов,увеличивающим сопротивление вращению ИОЛ в послеоперационном периоде[101, 153, 176, 308, 319].Оценка вращения торических ИОЛ в капсульном мешке производится припомощи исследования на щелевой лампе методом обычного и цифровогофотографирования в проходящем свете. В первом случае определение углавращения ИОЛ определяется при помощи специального угломера, встроенного вобъектив щелевой лампы. Наиболее точным методом является обработкаполученной в проходящем свете фотографии ИОЛ с помощью различныхграфических компьютерных редакторов. Наиболее удобной из них является43общедоступная, основанная на Java программа ImageJ (http://rsb.info.nih.gov/ij/).Она предназначена для анализа и обработки изображений и разработана в NationalInstitutes of Health [146].Методов, позволяющих повысить стабильность положения торических ИОЛв капсульном мешке, в доступной литературе описано крайне мало.
TsengS.S. исоавт.предложилиспользоватьплоскоеинтракапсулярноекольцосмножественными выступами, направленными к центру капсульного мешка,которые должны препятствовать вращению ИОЛ, при этом выравнивание ИОЛ всоответствии с сильным меридианом роговицы и ее центровку осуществляютпутем поочередного передвижения гаптических элементов [308], что значительноосложняет данный этап операции и повышает риск повреждения задней капсулыхрусталика.В работе Пензевой К.В., Тахтаева Ю.В.
[31] говорится о том, что вскрытиезаднейкапсулыхрусталикапутемформированияпервичногозаднегокапсулорексиса уменьшает напряжение в капсульном мешке при фиброзированиисводов и обеспечивает стабильное положение торических ИОЛ. Технологияпредусматривает вскрытие задней капсулы хрусталика, что значительноувеличивает сложность выполнения операции, риск повреждения переднейгиалоидной мембраны и проляпс стекловидного тела в переднюю камеру, а такжелюксацию элементов ИОЛ в витреальную полость.Таким образом, технология имплантации торических ИОЛ, по мнениюмногих авторов, является приоритетной в одновременной коррекции афакии ироговичного астигматизма у пациентов, оперирующихся по поводу катаракты.Однако до сих пор не решен вопрос профилактики ротации торических ИОЛ вкапсульном мешке в различные сроки после оперативного лечения, что являетсяпричиной значительного снижения астигматической коррекции и ухудшениянекорригированной остроты зрения пациентов.441.3.
Оценка качества жизни и клинико-экономической эффективностихирургического лечения катаракты у пациентов с роговичнымастигматизмом1.3.1. Качество зрения и методы определения его у больных,прооперированных по поводу катарактыИсторическискладывалосьтак,чтоосновнымметодомоценкифункционального результата после оперативного лечения катаракты являлосьопределение остроты зрения с помощью оптотипов Снеллена [257]. Давнопризнается,чтоопределениетольколишьостротызренияявляетсянесовершенным методом оценки нарушения зрения, вызванного катарактой, атакже недостаточным определением результата оперативного лечения катаракты[77, 127, 129, 257, 302].Удовлетворенность пациентов результатами операции не всегда связана сдостигнутым функциональным эффектом, в ряде случаев операция по поводукатаракты не дает пациенту желаемого результата [131, 205, 220, 257, 292].
M.Lundsrem считает, что это может быть связано с целым рядом факторов, каксвязанных, так и не связанных с хирургическим вмешательством [203-205].По статистике, около 15 % пациентов, которым проведено оперативноелечение катаракты, субъективно не удовлетворены результатом [205]. Известныситуации, когда сопутствующая катаракте офтальмологическая патология, атакже возникшие во время или сразу после проведения вмешательстваосложнения значительно изменяли результат операции [77, 129, 305].
Нередкобывают случаи, когда даже при отсутствии осложнений на фоне улучшенияостроты зрения и полученной оптимальной рефракции проведенная операция неоправдывает ожиданий пациента [77, 177, 304]. К этим случаям можно отнестиотсутствие жалоб до операции на существенное затруднение зрения даннымглазом, дискомфорт от анизометропии после операции, когда имеется разность в45рефракции между глазами, а также снижение зрения парного глаза, связанное сналичием в нем катаракты [51, 129, 139, 204, 237, 284, 297].Кроме этого, встречается категория пациентов, которые жалуются на то, чтосостояние зрения после проведения операции ухудшилось по сравнению сисходной ситуацией, до проведения хирургического лечения, а их возможностипо выполнению повседневных задач стали ниже, чем до вмешательства [292, 302].Такимобразом,пациенты,которыедооперациижаловалисьнанезначительное снижение зрения, после операции начинают испытыватьвыраженный дискомфорт и зачастую превращаются в крайне недовольныхпациентов результатом вмешательства, даже при достаточно высокой остротезрения.
В связи с этим необходимо оценивать не только остроту зрения, но икачество жизни и возможность выполнять повседневные задачи.Довольно долго унифицированных методов и инструментов оценки качествазрения не существовало. В настоящее время все общепризнанные методикипредполагают использование стандартизированного опросника, заполняемогобольным. Разработкой и стандартизацией опросников занимаются специальныецентры. Главным координационным учреждением является институт MAPI воФранции, который подвергает предложенные опросники всестороннему анализу,производит их регистрацию и дает рекомендации по их применению [122, 124,127, 196, 205].
Основной задачей института является поддержка и продвижениесотрудничества в области исследовательских инициатив по изучению качестважизни, включая учебные заведения, фармакологические компании, отдельныхавторитетных ученых, международные организации, такие как ВОЗ и ЕЭС. MAPIявляется единым координатором всех исследований в области качества жизни[185, 205].
Наличие единого координационного центра делает возможнымсопоставление результатов различных исследований и позволяет избежатьразночтений в их интерпретации.За последние несколько лет было предложено около двух десятковразличных специализированных опросников для офтальмологических больных,однакомногиевопросыструктурыисодержанияспециального46офтальмологического опросника по-прежнему остаются неразрешенными [205].Исследования по выработке общепринятых подходов к оценке качества зрениябольных с различными видами офтальмопатологии ведутся во всем мире, но, какотмечается в печати [203-206], ни одна из имеющихся методик пока не отвечаетстрогим требованиям, предъявляемым к опроснику институтом MAPI.Наиболее известными из применяемых в настоящее время в офтальмологииопросников являются CSS, ADVS, NEIVFQ, VF14 иCatquest-9SF [124, 240].TheCataractSymptomScale (CSS) – опросник, разработанный специально дляработы с пациентами, страдающими катарактой.
Его задача состоит вопределении сроков и показаний к проведению оперативного лечения катаракты,поэтому в данный опросник были включены вопросы о выраженности симптомов,характерных для катаракты: двоении и размытости изображения, ореоле вокругисточника света, ухудшении цветности, интенсивности снижения зрения посравнению с прошлым месяцем [99, 125]. Опросник состоит из пяти вопросов,ответ на каждый из которых оценивается по балльной системе от 0 до 4. 0 балловприсваивается при отсутствии указанного симптома, 1 балл – симптом приноситмало беспокойства, 2 и 3 балла – соответственно умеренное и значительноебеспокойство [99, 125, 304].Однако данные, получаемые при применении этого опросника, показываютне выраженность проявлений катаракты, а степень снижения зрительной исоциальной адаптации, что ограничивает их применение [127].ADVS (Activities of Daily Vision Scale) был создан для оценки восприятиянарушения зрительной функции у больных с катарактой, у больных с другойглазной патологией практически не применяется.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
